Лапароскопическая адреналэктомия (предоперационное планирование и тактические аспекты) 14.01.17 – Хирургия, 14.01.12 – Онкология (стр. 1 )

На правах рукописи

КУрганов

Игорь Алексеевич

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ (ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.01.17 – Хирургия,

14.01.12 – Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор

Доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор

Доктор медицинских наук,

профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «_____»_________________2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России, /1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, а.

Автореферат разослан «_____»_______________2011 г.

Ученый_секретарь_диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В современной хирургии отмечается постоянный и закономерный рост количества эндовидеохирургических операций, в том числе и при патологии надпочечников. Причинами такого широкого внедрения оперативных вмешательств на основе малоинвазивных технологий являются их малая травматичность и высокая эффективность.

В связи с хорошей переносимостью минимально-инвазивных вмешательств, в литературе появилось большое количество сообщений, посвященных расширению показаний к лапароскопической адреналэктомии ( и соавт, 2009; Brunaud L. et al., 2004; Conzo G. et al., 2009; Karanikola E. et al., 2010).

В то же время накопленный практический опыт выполнения лапароскопической адреналэктомии демонстрирует, что данная операция методологически обоснована, но, обладая достаточно сложной оперативной техникой, часть лапароскопических адреналэктомий в ходе выполнения подвергается конверсии (Barreca M. et al., 2003; Hallfeldt K. K.J. et al., 2003; Ramachandran M. S. et al., 2006). Этому способствует отсутствие четко определенных диагностических критериев технической выполнимости операции. При этом частота развития интраоперационных осложнений и осложнений в послеоперационном периоде колеблется на значимом уровне 13-17%, а практические рекомендации по повышению степени эффективности и безопасности операции отсутствуют (Henry J. F. et al., 2000; Brunt L. M., 2002). В связи с этим, крайне полезным при планировании вмешательств на надпочечниках следует признать использование на этапе дооперационной диагностики различных методик моделирования предстоящего вмешательства. Одним из таких методов является трехмерное КТ – исследование с последующим построением виртуальной модели области операции (Mitterberger M. et al., 2006). Следует отметить, что внедрение в клиническую практику методик построения трехмерной модели новообразования и области вмешательства с дальнейшим использованием этих данных для осуществления интраоперационной навигации, поможет существенно повысить выполнимость эндохирургических операций на надпочечниках. Еще одной сферой применения данной технологии является возможность использования данных трехмерного моделирования для выбора точки пункции и пункционной траектории на этапе инвазивной предоперационной диагностики с целью проведения морфологического исследования.

В связи с тем, что надпочечник является важным эндокринным органом, его удаление в ряде клинических ситуаций (двухстороннее поражение адреналовых желез, единственный надпочечник вследствие анатомической аномалии или ранее проведенной контралатеральной операции) ведет к значительному нарушению гормонального фона пациента, подвергшегося оперативному лечению. Однако следует отметить малое количество данных о лапароскопических органосохраняющих вмешательствах (резекция надпочечников), хотя возможность таких операций в настоящее время показана (Kok K. Y.Y. et al., 2002; Brauckhoff M., 2003; Walz M. K. et al., 2004; Hardy R. et al., 2008; Heisterkamp J. et al., 2008).

В литературе недостаточно данных, посвященных применению малоинвазивных доступов при злокачественных новообразованиях адреналовых желез, причем однозначное отношение к лапароскопическому доступу при такой нозологической природе новообразования отсутствует (, 2008; Liao C. H. et al., 2006; Lombardi C. P. et al., 2006; Sharma R. et al., 2009).

Вышеперечисленное свидетельствует о том, что, несмотря на широкое внедрение лапароскопических технологий в хирургию надпочечников, ряд вопросов требует дальнейшего глубокого изучения. В частности, повышению эффективности операций и снижению частоты осложнений будет способствовать решение вопросов предоперационного планирования с последующей оптимизацией оперативных малоинвазивных доступов. Таким образом, исследование, разработка и внедрение в клиническую практику рациональных и эффективных методик предоперационного планирования, изучение особенностей лапароскопического доступа при их применении являются актуальными задачами современной хирургии. Особый интерес представляет также исследование возможностей лапароскопических вмешательств при выполнении надпочечник-сохраняющих вмешательств и операций по поводу злокачественных опухолей адреналовых желез.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с новообразованиями надпочечников путем внедрения современных минимально-инвазивных эндовидеохирургических технологий.

Задачи исследования

1. Исследовать значение и эффективность методик выполнения тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии опухолей надпочечников в алгоритме предоперационной диагностики при планировании лапароскопической адреналэктомии.

2. Изучить методики трехмерного виртуального моделирования для внедрения в клиническую практику с целью планирования эндовидеохирургических вмешательств на адреналовых железах.

3. Выявить преимущества лапароскопических оперативных вмешательств на надпочечниках, выполняемых с учетом заранее созданной виртуальной модели области операции.

4. Исследовать возможности выполнения органосохраняющих эндовидеохирургических вмешательств у пациентов с новообразованиями адреналовых желез.

5. Определить целесообразность лапароскопической адреналэктомии при первичных злокачественных поражениях надпочечников.

Научная новизна исследования

Впервые предложена, исследована и обоснована методика тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии новообразований надпочечников с определением точки пункции и пункционной траектории по данным трехмерного виртуального моделирования (Заявка о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ пункции новообразования надпочечника» // , , № государственной регистрации 2010137291. Дата регистрации 09.09.2010 г.).

Исследованы особенности лапароскопического доступа с учетом ранее выполненного виртуального моделирования области предполагаемой операции.

Проведена комплексная оценка возможностей малоинвазивного хирургического лечения в зависимости от нозологии, объема и локализации опухоли надпочечниковой железы.

Доказана безопасность и эффективность лапароскопической резекции надпочечников, а также обоснованность лапароскопической адреналэктомии при ранних стадиях первичного злокачественного поражения адреналовых желез.

Практическая значимость

Внедрение новых высокотехнологичных малоинвазивных методик в алгоритм диагностики и хирургического лечения пациентов с новообразованиями надпочечников позволило существенно улучшить результаты лечения данного контингента больных и их качество жизни в послеоперационном периоде.

Расширенное применение эндоскопических технологий позволило добиться оптимизации процесса оперативного лечения, снижения частоты развития осложнений, ранней реабилитации больных и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, что в частности повышает экономическую эффективность лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия с выбором точки пункции и пункционной траектории по данным трехмерного виртуального моделирования является наиболее безопасным и эффективным методом пункционной биопсии новообразований надпочечников, которая, в свою очередь, при планировании лапароскопической адреналэктомии должна выполняться только при наличии соответствующих показаний к проведению данной манипуляции.

2.  Применение методик трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации позволяет повысить безопасность лапароскопической адреналэктомии за счет снижения частоты осложнений в 2,4 раза, в особенности за счет уменьшения частоты интраоперационных ранений паренхиматозных органов.

3.  Лапароскопический доступ является технически-обоснованным, безопасным и эффективным для выполнения адреналэктомии по поводу адренокортикального рака стадии T1N0M0, а также для проведения резекции надпочечников.

4.  Лапароскопическая резекция надпочечников позволяет значительно улучшить качество жизни ряда пациентов в отдаленном послеоперационном периоде за счет предотвращения потребности в заместительной гормонотерапии, которое было достигнуто у 87,5% пациентов, перенесших резекцию единственного или обоих надпочечников.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в работу хирургических отделений стационаров: Больница Центросоюза РФ (клиническая база кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ), ЦКБ №2 им. (клиническая база кафедры онкологии и лучевой терапии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ).