Таблица 3
Зафиксированные осложнения тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии новообразований надпочечников
Осложнения | Способ выбора точки пункции и пункционной траектории | ВСЕГО N=52 | ||
Трехмерное виртуальное моделирование N=17 | Наведение по данным комп. томографии N=19 | Ультрасоно-графическое наведение N=16 | ||
Кровотечение из печени | - | 1 (5,3%) | 1 (6,3%) | 2 (3,8%) |
Кровотечение из селезенки | - | - | 1 (6,3%) | 1 (1,9%) |
Нагноение в точке пункции | - | 2 (10,5%) | - | 2 (3,8%) |
Вазомоторная реакция | 1 (5,9%) | - | 1 (6,3%) | 2 (3,8%) |
Длительная болевая реакция | 1 (5,9%) | 2 (10,5%) | 1 (6,3%) | 4 (7,7%) |
Таким образом, тонкоигольная биопсия с выбором точки пункции и пункционной траектории по данным трехмерного моделирования, по нашему мнению, является методом выбора для проведения биопсии новообразований надпочечников, если имеются соответствующие показания к проведению данной манипуляции.
Лапароскопическая адреналэктомия с применением трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации
С целью повышения выполнимости лапароскопической адреналэктомии мы исследовали и внедрили в клиническую практику методику виртуального компьютерного моделирования с дальнейшим использованием полученных данных для интраоперационной навигации. Оперативные вмешательства с применением данной технологии были проведены в группе из 24 пациентов, у которых на этапе предоперационной диагностики были выявлены новообразования больших размеров или ожидались трудности при идентификации анатомических структур вследствие неясной топографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства в области вмешательства.
Моделирование в нашем опыте выполнялось на основе данных рентгеновской компьютерной томографии. Полученные на томографе данные передавались на персональный компьютер, где при помощи специализированного программного обеспечения выполнялось построение объемной модели области предполагаемой операции с учетом схемы выбранного цветового кодирования. Для осуществления интраоперационной навигации во время вмешательства нами использовалась видеосистема с выделенным процессором для обработки трехмерной модели и совмещения изображения на экране монитора в режиме реального времени.
Полученные результаты при сравнении с результатами вмешательств в контрольной группе (79 «типичных» лапароскопических адреналэктомий) показали, что применение методики виртуального трехмерного моделирования и интраоперационной навигации позволило успешно выполнять лапароскопическую адреналэктомию при новообразованиях надпочечников, превышающих в размерах 5 см (максимальный размер удаленной опухоли составил в исследуемой группе 87 мм против 56 мм в контрольной). Кроме того, несмотря на больший средний размер новообразования, было достигнуто снижение среднего времени оперативного вмешательства (в исследуемой группе оно составило 72,7±9,23 минуты против 78,9±10,71 минут в контрольной при применении бокового лапароскопического доступа) и уменьшение частоты осложнений. Осложнения при использовании виртуальных технологий были выявлены в 4,2% случаев, тогда как в группе без использования данной методики они были зафиксированы в 10,1% случаев. В то же время, при анализе показателей течения послеоперационного периода мы не обнаружили значимых различий между двумя методиками.
Таким образом, применение трехмерного виртуального моделирования с последующей интраоперационной навигацией можно считать крайне полезным не только при «трудных» новообразованиях надпочечников, но и в «стандартных» клинических случаях, вследствие того что данная методика позволяет добиться снижения частоты осложнений и способствует уменьшению времени оперативных вмешательств.
Лапароскопическая резекция надпочечников
Для проведения хирургического органосохраняющего лечения пациентов с новообразованиями адреналовых желез мы использовали методику лапароскопической резекции надпочечников. Данная операция была выполнена в 13 случаях; у 8 пациентов – в связи с поражением единственной железы или обоих надпочечников, а у 5 больных – при технической невозможности тотальной адреналэктомии.
Учитывая опухолевый характер поражения надпочечника в большинстве случаев, диссекция новообразования, с целью соблюдения онкологических принципов, выполнялась единым блоком, в пределах здоровых тканей. Центральная вена надпочечника пересекалась нами во всех случаях, однако, обязательным условием во время вмешательства было оставление непересеченными артериальных и венозных сосудов небольшого диаметра, обеспечивающих гемодинамику в остающемся после резекции участке железы, объем которого варьировал от 2/3 до 1/3 от первоначального объема ткани железы.
При сравнении результатов лапароскопической резекции надпочечников в данной исследуемой группе с результатами лапароскопической адреналэктомии в контрольной группе было выявлено увеличение среднего времени вмешательства с 78,9±10,71 минут до 95,7±9,03 минут при боковом трансперитонеальном доступе и с 94,6±12,13 минут до 108,6±8,86 минут при прямом трансперитонеальном доступе. Однако следует отметить, что такое увеличение продолжительности операции при современном уровне развития анестезиологического обеспечения не несет отрицательных последствий и не имеет решающего значения. Осложнения при проведении лапароскопической резекции надпочечников были получены в 7,7% случаев (в контрольной группе они были выявлены у 10,1% пациентов). Течение послеоперационного периода в обеих группах принципиально не различалось.
Для оценки функциональных результатов проведенных вмешательств все пациенты, у которых функцию секреции адреналовых гормонов выполняли только резецированные надпочечники, проходили лабораторное обследование с целью подтверждения адекватной эндокринной активности, для чего проводилось тестирование с введением в кровяное русло синтетического аналога адренокортикотропного гормона. Положительный результат (нормальная функциональная активность железы) данного теста был получен у 87,5% пациентов.
В итоге мы считаем, что лапароскопическая резекция надпочечника является безопасным и эффективным оперативным вмешательством, которое может быть рекомендовано для пациентов, подлежащих органосохраняющему хирургическому лечению.
Возможности лапароскопической адреналэктомии при первичных злокачественных опухолях надпочечников
Лапароскопическая адреналэктомия в случае злокачественных опухолей адреналовых желез в нашем исследовании была выполнена у 9 пациентов с адренокортикальным раком. В 3 случаях данный диагноз стал находкой во время гистологического исследования удаленного препарата после оперативного вмешательства, что связано с отсутствием выявленных признаков злокачественности во время предоперационной диагностики и интраоперационной ревизии.
В 6 других случаях по данным дооперационного обследования был выявлен адренокортикальный рак I стадии (T1N0M0). Однако во время 2 лапароскопических вмешательств мы обнаружили признаки прорастания опухоли в подлежащие ткани, что вынудило нас прибегнуть к конверсии оперативного доступа у этих больных.
При сравнении результатов лапароскопических операций при адренокортикальном раке с результатами вмешательств в контрольной группе было определено незначительное увеличение средней длительности вмешательства с 78,9±10,71 минут до 91,7±14,16 минут (в данном опыте применялся боковой доступ). Процент осложнений составил 11,1% в исследуемой группе против 10,1% - в контрольной. Данных за местный рецидив или прогрессирование процесса не было выявлено ни у одного из отслеженных пациентов (срок наблюдения от 12 лет до 8 месяцев). У одного пациента отдаленные результаты лечения отследить не удалось.
Таким образом, лапароскопическая адреналэктомия при адренокортикальном раке стадии T1N0M0 в нашем опыте продемонстрировала высокий уровень безопасности и эффективности. Однако отдаленные результаты данной операции и возможности лапароскопического доступа при более поздних стадиях злокачественного поражения надпочечников нуждаются в дальнейшем глубоком изучении.
В целом, основными критериями для анализа лапароскопических вмешательств на адреналовых железах, отличных от стандартного варианта лапароскопической адреналэктомии, в нашем исследовании были критерии выполнимости оперативного вмешательства и его безопасности. Мы также проанализировали показатели течения послеоперационного периода в исследуемых группах в сравнении с соответствующими показателями в контрольной группе, представленной пациентами, у которых была проведена «типичная» лапароскопическая адреналэктомия.
Для оценки выполнимости оперативных вмешательств мы сравнивали длительность операции в целом и ее отдельных этапов в исследуемых группах (лапароскопическая адреналэктомия с применением трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации; лапароскопическая резекция надпочечников; лапароскопическая адреналэктомия при адренокортикальном раке) и группе сравнения (лапароскопическая адреналэктомия - контроль) (Рис. 1, 2).
Исходя из представленных данных, мы считаем, что длительность отдельных этапов операции и вмешательства в целом адекватна его объему во всех исследуемых группах. Причем, в группе с применением трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации продолжительность основных этапов лапароскопической адреналэктомии была меньше, чем в контрольной группе, несмотря на больший средний размер удаленного новообразования.
Рисунок 1. Продолжительность этапов операции в исследуемых и контрольной группах при боковом лапароскопическом доступе.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
