Диффузное аксональное повреждение головного мозга в танатологической практике (стр. 2 )

Этиология

По отдельным литературным данным диффузное аксональное повреждение мозга встречалось в 17,2% случаев всей смертельной черепно-мозговой травмы, и является одной из наиболее тяжелых и трудно-диагностируемых (в том числе и посмертно) ее форм. Поэтому при экспертизах трупов лиц, поступивших вбольницу после получения травмы и находившихся в коме с явлениямистволовой симптоматики, без повреждений костей черепа, внутричерепных кровоизлияний следует помнить о возможном диффузном аксональном повреждении мозга. Из всех имеющихся теорий возникновения повреж­дений головного мозга для понимания механизма формирования ДАП наиболее приемлема «ротационная теория», когда направление действия травмирующего предмета не совпадает с проекцией общего центра масс головы (Рис.2). Мозг при уда­рах головой совершает движения в сагиттальной, вертикальной и горизонтальной плоскостях. При этом ротации в основном подвергаются отно­сительно подвижные полушария, в то время как фиксированные стволовые отделы остаются неподвижными, что приводит к образованию тензионных и срезывающих напряжений (Рис.3), концентрирующихся по ходу протяженных проводящих трактов центральной нервной системы. Повреждения мозга возникают и тогда, когда отдельные части его вместе с оболочками и цереб­роспинальной жидкостью либо отдельные слои мозга смещаются в момент травмы по отношению друг к другу. Даже незначительное смещение мозга может быть достаточным для разрыва нервных во­локон, синапсов и кровеносных сосудов. Поскольку полу­шария мозга отображают себя зеркально, то сле­дует ожидать, что при вращении мозга в какой-нибудь плоскости симметричные нервные волокна, идущие в одних направлениях, будут избиратель­но повреждены в одном полушарии и интактны в другом. По локализации и распределению фокусов повреждений аксонов можно определить механизм травмы головы (с точки зрения ротационной теории), направление движения травмирующего предмета (табл.1). Основным следствием, вытекающим из ротаци­онной теории повреждения мозга при травме, явля­ется возможность первичного повреждения ствола мозга в результате его перекручивания и натяжения, что объясняет изначальную кому с грубой стволовой симптоматикой.

Было установлено, что ДАП может возник­нуть и без непосредственного контакта головы с твердым тупым предметом. Достаточно лишь угло­вое ускорение порядка 0,75—1 радиан в секунду в квадрате. Это объясняет частое отсутствие переломов черепа и даже повреждений мягких тканей головы у пострадавших с диффузной аксональной травмой. Угловое ускорение головы, приданное в сагиттальной плоскости, приводит преимущественно к повреждению кровеносных сосудов с образованием
внутри мозговых геморра­гии, а ускорение головы в боковой или косой плос­

Структуры мозга	Направление воздействия внешнего повреждающего фактора
Сагитт.	Фронт.	Косое
Средний мозг	Д	Д	Д
Мост	Д	Д	Д
Ножки мозжечка	Д	К	Д
Мозолистое тело		Г	Д°
Базальные ядра		К	К
Внутренние капсулы		К	К
Семиовальный центр		К	К

костях приводит к избирательному повреждению аксонов с изначальной

травматической комой. В клинических исследованиях показано преобладание ДАП при автодорожных травмах, а также приводятся случаи образования ДАП в условиях множественных ударов по голове.

Классификация тяжести ДАП

Классификация является необходимой основой, как научного обобщения, так и количественного изучения любого явления. Она необходима для унификации экспертной оценки повреждений головы, обеспечения единообразия формулировок диагноза, использования экспертами современной терминологии, для адекватного сопоставления клинического и судебно-медицинского диагнозов. Существуют многочисленные классификации черепно-мозговой травмы, разработанные в различных странах и разными авторами, которые при всей их ценности часто построены на противоположных принципах, либо излишне обширны, либо фрагментарны, порой основываются на использовании отдельно взятых, хотя и чрезвычайно важных признаках, иногда разноречивы в трактовке одних и тех же поражений. Нейрохирургами Российской Федерации принято использовать предложенную , и классификацию ЧМТ, основанную на биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, а также исходе травмы. Выделяют следующие основные клинические формы черепно-мозговой травмы: 1) сотрясение мозга; 2) ушиб мозга легкой степени; 3) ушиб мозга средней степени; 4) ушиб мозга тяжелой степени; 5) диффузное аксональное повреждение мозга; 6) с давление мозга; 7) с давление головы. В данный момент мы остановим свое внимание на такой форме черепно-мозговой травмы, как диффузно аксональные повреждения головного мозга. Её так же разделяют на степени тяжести по морфологическим и клиническим проявлениям.

Морфологическая классификация.

J. H. Adams и соавторы (1982 г.) по распространенности повреждений предложили выделять 3 типа тяжести ДАП — легкую, среднюю и тяжелую:

Первый тип — легкая — поражение распространяется на парасагиттальные отделы лобных долей, перивентрикулярные отделы височных долей и, менее вероятно, теменные и затылочные доли, внутреннюю и наружную капсулы, мозжечок.

Второй тип — средняя — поражения второго типа сопровождаются вовлечением мозолистого тела, его валика и тела. В процесс могут быть вовлечены обе стороны мозолистого тела. Встречается у 20% пострадавших.

Третий тип — тяжелая. К повреждениям, характерным для третьего типа, присоединяются поражения ростральных отделов ствола мозга (верхние мозжечковые ножки, медиальная петля, кортикоспинальные тракты).

Клиническая классификация.

Подобно очаговым повреждениям, диффузные повреждения мозга, имея общую биомеханику, также могут быть разделены на несколько степеней по клиническим проявлениям. Т. А. Gennarelli, опираясь на длительность комы и выраженность стволовой симптоматики, разделяет ДАП на три степени:

Легкая - кома от 6 ч до 24 часов.

Умеренная - кома более 24 ч, но без грубых стволовых симптомов.

Тяжелая - длительная кома с грубыми персистирующими стволовыми симптомами — декортикацией, децеребрацией и т. п.

Помимо описанной выше клинической и морфологической классификации в 1991 г. W. L. Maxwell, A. Irvine, D. I. Graham и соавторы предложили компьютерно-томографическую классификацию диффузных повреждений головного мозга, приведенную в табл. 2.

Таблица № 2. Компьютерно-томографическая классификация диффузных повреждений головного мозга

Тип диффузного повреждения головного мозга	Компьютерно-томографическая картина
Диффузное повреждение мозга: I тип	При КТ - исследовании видимой патологии не определяется.
Диффузное повреждение мозга: II тип: (диффузное аксональное повреждение)	Цистерны основания визуализируются, смещение срединных структур 5мм, мелкие геморрагии, очаги повышенной и смешанной плотности не более 25 мл
Диффузное повреждение мозга: III тип: (диффузное набухание мозга)	Цистерны основания сдавлены или отсутствуют, смешение срединных структур 5мм, очаги повышенной и смешанной плотности не более 25 мл
Диффузное повреждение мозга: IV тип: (диффузное набухание мозга со смещением)	Цистерны основания сдавлены или отсутствуют, смешение срединных структур более 5мм

клиническая картина

Во многих случаях тела на судебно-медицинское исследование поступают из медицинских стационаров с историей болезни. Клиническая картина и данные дополнительных методов исследования описанные врачами клиницистами играют важную роль в диагностировании ДАП и должны учитываться перед секционным исследованием.

Состояние сознания.

Характерной особенностью клинической картины ДАП является длительное коматозное состояние с момента травмы. Представлены данные Инсти­тута нейрохирургии на таблицах 2 и 3. Как видно из таблицы 2, для ДАП характерно пребывание пострадавших в длительной коме. К особенностям коматозного состояния при ДАП относятся генерализованныепознотонические реакции с симметричной либо асимметричной децеребрацией или декортикацией, как спонтанные, так и легко провоцируемые болевыми (ноцицептивными) и другими раздражениями. Кома при ДАП часто сопровождается периодическим двигательным возбуждением, сменяющегося адинамией. Иногда степень двигательного возбуждения такова, что для его купирования необходим лечебный наркоз.