Диффузное аксональное повреждение головного мозга в танатологической практике (стр. 4 )

Таблица 4. Морфологические критерии диагностики ДАП с учетом давности травмы головы.

Давность травмы	Макроскопия	Микроскопия
До 3-х суток	Набухание головного мозга с наличием мелкоочаговых и очаговых кровоизлияний в глубинных структурах его (ростральные отделы ствола, мозолистое тело, семиовальный центр, базальные ядра и внутренние капсулы).	Множественные «аксональные шары» в зонах повреждений белого вещества с признаками начальной дегенерации аксонов вблизи их.
3-7 суток	Набухание головного мозга с наличием мелкоочаговых и очаговых кровоизлияний в глубинных структурах его (ростральные отделы ствола, мозолистое тело, семиовальный центр, базальные ядра и внутренние капсулы).	Множественные «аксональные шары» в зонах повреждений белого вещества с признаками начальной дегенерации аксонов на всем их протяжении.
7-14 суток	Мелкоочаговые и очаговые кровоизлияния в глубинных структурах мозга с признаками некоторой давности.	Выраженные дегенеративные изменения аксонов в зонах повреждения белого вещества. Умеренная макрофагальная реакция с образованием зернистых шаров в зоне повреждения аксонов. Начальные признаки вторичной дегенерации миелиновых волокон (непосредственно неповрежденных в момент травмы по ходу трактов ЦНС.
14-30 суток	Признаки организации геморрагий в глубинных структурах головного мозга.	Уменьшение количества «аксональных шаров». Выраженные дегенеративные изменения нервной ткани в зонах повреждения белого вещества. Диффузная макрофагальная реакция.
30-60 суток	Наличие бурых кист в глубинных структурах белого вещества.	Исчезновение «аксональных шаров» выраженные дегенеративные изменения белого вещества в зоне повреждений и на отдалении.
Свыше 60 суток	Картина атрофии головного мозга. Наличие кист в глубинных структурах белого вешества.	Демиелинизация белого вещества в зонах первичных повреждений. Диффузная вторичная дегерация нервной ткани в головном мозге, а также в периферической нервной сиситеме.

Гистологическое исследование.

Небольшие макроскопически видимые повреж­дения мозга нередко могут расцениваться патоло­гами как незначительные. Однако наличие на секции очаговых повреждений указанных типичных локализаций и характера, позволяют заподозрить ДАП. Обязательным при этом является направление на исследование маркированных кусочков ствола головного мозга, мозолистого тела, внутренних капсул, базальных ядер, семиовального центра. Гистологическое исследование головного мозга в случаях ДАП, помимо традиционных нейрогистологических окрасок, предусматривает обязательное использование методик на изменение осевых цилиндров и раннюю и позднюю демиелинизацию. Импрегнация серебром позволяет решить вопрос о наличии повреждений белого вещества в различные сроки посттравматического периода, но в начальные сроки (до 1-ой недели) является наиболее демонстративной, и выявляет множественные «аксональные шары» (при импрегнации серебром — через 15—18 ч, иммуно-гистохимически— через 3 ч). В дальнейшем реактивные изменения выражаются в макрофагальной реакции со стороны микроглии и астроцитов, про­лиферации эндотелия капилляров, появлении липид-содержащих макрофагов, что способствует постепен­ному удалению поврежденной ткани. Реактивные астроциты и микроглиоциты выявляются в тече­ние 4 ч после аксональной травмы мозга, тогда как отсутствует сегментоядерная инфильтрация ткани мозга, что резко отличается от того, что обнару­живается при ушибе мозга. Конечная стадия этого процесса в мозолистом теле представляет глиальный рубчик из волокнистых астроцитов, среди волокон которых можно обнаружить макрофаги. Повреждения в ростральных отделах ствола мозга по существу претерпевают аналогичные изменения, за исключением того, что в этой зоне не наблюда­ются макроскопические видимые надрывы ткани, а также в конечной стадии организации очага кровоизлияния не формируются кисты. У пациентов с коротким сроком переживания, повреждения аксонов проявляются большим коли­чеством эозинофильных (при окраске гематоксилин и эозином) (Рис.5) и аргирофильных (при импрегнации серебром) (Рис.4) шаров на концах нервных волокон — так называемые шары Кахаля — в белом веществе по­лушарий мозга, ствола, мозжечка. Рас­пределение этих шаров в белом веществе неодно­образно и несимметрично, однако наиболее часто они обнаруживаются в мозолистом теле на отдале­нии от очага первичного повреждения, в своде мозга, во внутренней капсуле, в мозжечке дорзальнее зубчатого ядра. В стволе мозга шары выявляют­ся в различных трактах проводящих путей, при этом обращает внимание нередкая асимметричность вов­лечения кортикоспинального тракта, медиальной петли, медиального продольного пучка и цент­рального тракта моста. Часто обнаруживается боль­шое число аксональных шаров и набухание нервных волокон в тракте, идущем в одном направлении, однако их нет в соседнем тракте с другим направ­лением проводящих путей. В описываемый период хорошо выявляется деструкция миелина, методом Марки (Рис. 6). Через несколько недель в этих участках обнару­живаются очаговые скопления микроглиоцитов в виде так называемых «звезд». На данной стадии поврежденные аксоны подвергаются фрагментации и миелиновая оболочка разрушается, вследствие чего на гистологических препаратах набухание во­локон редко выявляется. На препаратах, окрашен­ных по Шпильмейеру (Рис 7), миелин не обнаруживается. По мере удлинения сроков пережива­ния травмы, дегенерация миелина распространя­ется по проводящим путям как в ствол мозга, так и в полушария. Процесс деструкции в белом веществе приводит к уменьшению объема белого веще­ства полушарий мозга, истончению мозолистого тела и компенсаторно к расширению желудочков мозга. Несмотря на то, что повреждения аксонов об­наруживаются при травме мозга как легкой, так и средней и тяжелой степени, все большее получает доказательств предположение, что первичный трав­матический разрыв аксонов встречается при тяже­лой травме мозга. Наиболее частой причиной вто­ричной отсроченной аксотомии (в случаях травмы мозга средней и легкой степени), являются нарастающие изменения в структуре аксона в результате изменения проницаемости аксолеммы и проник­новения ионов кальция в аксон. Травма мозга повреждает белки цитоскелета, включая нейрофиламенты, что приводит к нарушению аксонального транспорта плазмы. Повреждение аксона активирует микроглиальные клетки и астропиты вокруг нейрона, у которого поврежден аксон. Ак­тивированные клетки микроглииэкспрессируют воспалительные и иммунные медиаторы. Так, туморонекротическийфактор, передаваемый от микроглии является одним из компонентов, спо­собствующих формированию отсроченных повреж­дений аксонов. Когда наступает дегенерация аксона, микроглиоциты выступают как макрофаги. Хотя микроглиоциты превращаются в фагоциты, они элиминируют дезинтегрированный миелин очень медленно, возможно потому, что не способ­ны выделять молекулы, облегчающие фагоцитоз.

Также гистологически ДАП был подтвержден с помощью одного из новых методов окраски ткани головного мозга на миелин, красителем итальянского производства - LUXOL FAST BLUE (люксоловый прочный синий).Определялись очаги демиелинизации нервных волокон, нормальные нервные волокна окрасились в стойкий синий цвет, в близи мест разрывов аксоны выглядят неровными, неравномерно окрашенными вголубой и зеленый цвета, местами с полной потерей окрашивания (Рис.8, Рис.9).

На современном уровне стандартом диагностики аксональных повреждений является иммуногистохимическое исследование проводниковых структур мозга (мозолистое тело, мост, внутренняя капсула, ножки мозга, ножки мозжечка) с антителами к предшественнику бета-амилоидаи протеину нейрофиламентов. Поскольку аксональные шары являются основным, а подчас и единственным морфологическим субстратом диффузной аксональной травмы мозга, то их иммуногистохимическая визуализация в основном применяется именно для идентификации указанной формы ЧМТ. Чувствительность иммуногистохимической идентификации аксональных повреждений намного превышает таковую световой микроскопии. Однако в некоторых случаях микроскопическое исследование может выявлять аксональные повреждения в иммунонегативном периоде ЧМТ. Также следует помнить, что иммунопозитивная реакция с антителами к предшественнику бета-амилоида может наблюдаться не только при диффузной или очаговой травме мозга, но и при многих патологических состояниях, сопровождающихся альтеративными изменениями церебральных нейронов (эпилептический статус, отравление окисью углерода, гипогликемия, церебральная ишемия). В этой связи иммуногистохимическая идентификация аксональных повреждений в небольшом количестве случайно взятых объектов мозга не может служить достаточным критерием диффузной аксональной травмы. Кроме предшественника бета-амилоида и протеина нейрофиламентов в качестве иммуногистохимического маркера аксональных повреждений также использованубиквитин. Иммунопозитивной реакция с данным маркером становится спустя 360 минут после ЧМТ. Следует отметить, что в зонах аксональных повреждений впоследствии развивается стереотипная пролиферативно-репаративная реакция, которая также может быть идентифицирована как иммуногистохимическими методами с использованием антител к белковым структурам макрофагально-микроглиальной и астроцитарной природы, так и с помощью микроскопии.