Диффузное аксональное повреждение головного мозга в танатологической практике (стр. 1 )

Департамент здравоохранения

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

Казенное учреждение

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

«Бюро судебно-медицинской экспертизы»

, ,

, ,

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

диффузное аксональное повреждение головного мозга в танатологической практике

Ханты-Мансийск – 2017

Департамент здравоохранения

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

Казенное учреждение

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

«Бюро судебно-медицинской экспертизы»

, ,

, ,

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

диффузное аксональное повреждение головного мозга в танатологической практике

Ханты-Мансийск – 2017

УДК: 616-001.31

ББК 56.13

Методическое пособие разработано специалистами казенного учреждения ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Авторы:

– заведующий отделом аппарата управления, врач – судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории КУ ХМАО–Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы»;

– начальник, врач – судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории КУ ХМАО–Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы», кандидат медицинских наук;

– заместитель начальника Бюро по экспертной работе, врач – судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории КУ ХМАО–Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы»;

– врач – судебно-медицинский эксперт филиала «Отделение в городе Нижневартовск» Восточного отдела КУ ХМАО–Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы»;;

– заведующий филиалом «Отделение в городе Мегионе» Восточного отдела, врач – судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории КУ ХМАО–Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы»;

- заведующий филиалом «Отделение в городе Нижневартовске» Восточного отдела, врач – судебно-медицинский эксперт первой квалификационной категории КУ ХМАО–Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Рецензенты:

– заведующий учебной частью кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета имени , профессор кафедры судебной медицины и медицинского права Российского университета Дружбы народов, профессор РАЕ, член правления ВОСМ, МНОСМ, д. м.н., профессор, врач – судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории;

– заведующий травматологическим отделением, врач – травматолог, нейрохирург высшей квалификационной категории БУ ХМАО - Югры «Мегионская городская больница № 1»;

- главный врач Уральского клинического лечебно-реабилитационного центра, врач – травматолог-ортопед высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга в танатологической практике (методическое пособие) / , , – Ханты-Мансийск, 2017. – с.

В настоящем методическом пособие изложены определение, этиология, классификация, клиника, алгоритм врача – танатолога, приведен обзор научной литературы.

Методическое пособие предназначено для врачей - морфологов, судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, нейрохирургов, травматологов, рентгенологов, врачей других специальностей, преподавателей и студентов медицинских ВУЗов, медицинских колледжей.

© Коллектив авторов, 2017 © КУ ХМАО – Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы», 2017

Содержание

Введение-------------------------------------------------------------------------------- Определение -------------------------------------------------------------------------------- Этиология----------------------------------------------------------------------------------- Классификация тяжести ДАП---------------------------------------------------------- 7Морфологическая классификация. ----------------------------------------------------- 8Клиническая классификация. ------------------------------------------------------------ 8Компьютерно-томографическая классификация ---------------------------------- 8 Клиническая картина--------------------------------------------------------------------- 9 Состояние сознания. --------------------------------------------------------------------- 9 Стволовые симптомы. ----------------------------------------------------------------- 10Двигательные нарушения -------------------------------------------------------------- 11 Изменения мышечного тонуса. ------------------------------------------------------- 12 Компьютерная томография ---------------------------------------------------------- 13 Патоморфология------------------------------------------------------------------------- 14 Микроскопическая картина. ---------------------------------------------------------- 14 Макроскопическая картина. ---------------------------------------------------------- 15 Гистологическое исследование ------------------------------------------------------- 17 Алгоритм действий врача - танатолога----------------------------------------------- 22 Выводы ------------------------------------------------------------------------------------- 25 Литература--------------------------------------------------------------------------------

«…Посвящается памяти

замечательного врача,

заведующего Когалымский отделением

судебно-медицинской экспертизы,

кандидату медицинских наук

Бастуеву Николаю Васильевичу,

внесшему весомый вклад

в судебно-медицинскую

и клиническую практику…»

Введение

Методика секционного исследования головного мозга и понимание патологических процессов при диффузно-аксональных повреждениях имеет важное значение для качества судебно-медицинской экспертизы трупа. В связи с этим, перед судебно-медицинскими экспертами встает задача по разработке диагностических критериев, позволяющих на основе патоморфологических проявлений давать научно-обоснованные заключения, в первую очередь, по установлению механизма травмы. Вместе с тем, в процессе судебно-медицинской экспертизы этот вопрос нередко вызывает значительные трудности, особенно в случаях черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

Нередко секционное исследование проводится по шаблону, раз и навсегда становившимся способом, без учета методических приемов, наиболее отвечающих задачам экспертизы травмы. Недостатки первичного исследования приводят к возникновению спорных вопросов и к стремлению органов дознания, прокуратуры или суда получить более ≪авторитетное≫ заключение путем назначения повторных экспертиз, которые далеко не всегда могут восполнить дефекты, допущенные при вскрытии трупа. В литературе наиболее часто указывается на несоответствие между тяжестью поражения мозга и относительно незначительным внешним проявлением травмы, а также отсутствием или слабой выраженностью повреждений черепа. Методике секционного исследования центральной нервной системы при травмах не уделено достаточного внимания. Известные руководства и атласы по нормальной и топографической анатомии имеют чисто описательную направленность и содержат только самые общие положения, пригодные для задач экспертизы. В настоящей работе мы предприняли попытку наиболее полно собрать и изложить материалы по диффузно аксональным повреждениям головного мозга, что позволило бы обнаруживать и объективно документировать травму центральной нервной системы на уровне и в объеме, наиболее полно отвечающим современным задачам судебно-медицинской экспертизы. Предложен метод исследования головного мозга, основанный на фронтальных разрезах (главных и дополнительных), ориентированных к основным осевым линиям большого мозга и его стволового отдела на уровнях, обеспечивающих наиболее полное обнаружение патологии. Метод учитывает: а) особенности травмы центральной нервной системы и в этой связи наиболее поражаемые отделы мозга; б) системное исследование всех наиболее важных отделов мозга; в) сопоставление локализации поражения с анатомо-топографическими особенностями мозга; г) необходимость объективного документирования обнаруживаемых изменений; д) рациональное (по объему и локализации) взятие материала для гистологического исследования. Судебно-медицинского исследования трупов лиц, скончавшихся на месте происшествия или умерших в лечебных учреждениях. В первом случае, когда к моменту вскрытия эксперт располагает лишь краткими сведениями об обстоятельствах происшествия, предлагаемый метод отвечает наиболее успешному поиску (обнаружению) возможных следов травмы. Во втором случае, наблюдая на вскрытии морфологическую картину так называемой конечной фазы травматического процесса, эксперт получает возможность при этом методе выявить первичную картину поражения. Мы надеемся, что наш труд будет способствовать повышению качества судебно-медицинской экспертизы не только в случаях смерти от травмы, но и при других видах смерти, где требуется детальное исследование центральной нервной системы, а также может быть полезен при проведении научных исследований.

Определение

Диффузное аксональное повреждение (ДАП) — повреждение головного мозга, заключающееся в натяжении и разрыве аксонов нейронов. К ним относят полные или/и частичные распростра­ненные разрывы аксонов в частом сочетании с мелко­очаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наи­более характерными территориями аксональных и сосудистых нарушений являются ствол мозга, мо­золистое тело, белое вещество больших полуша­рий (рис.1), а также

паравентрикулярные зоны. Одновременно возможны «скользящие» парасагиттальные ушибы мозга.