В целом достоверное определение наличия аксональных повреждений (ДАП) предполагает комплексное изучение большого количества объектов из области основных проводниковых структур мозга, а также из зон макроскопически определяемых патологических изменений с помощью микроскопии, а также методов гистохимической (импрегнация серебром) и иммуногистохимической визуализации с использованием антител к различным антигенным структурам. В связи с трудоемкостью технологий, ориентированных на выявление аксональных повреждений, на практике такой подход применяется редко.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ТАНАТОЛОГА
Перед исследованием трупа, эксперту крайне важно, определиться с объемом и методиками исследования. Необходимо тщательно выяснить катамнестические данные, в том числе и имеющуюся медицинскую документацию. Исследование тела сводится к извлечению органов (эвисцерации) и их систематическому исследованию. Общий порядок и правила исследования трупов сохраняются, несмотря на специфические особенности при конкретных видах смерти. Но наибольшее внимание стоит уделить исследованию вещества головного мозга. Для полноты и эффективности исследования вещества мозга важное значение имеет правильный выбор методики. Разрезы должны производиться так, чтобы они максимально удовлетворяли всем требованиям, позволяющим эксперту наиболее широко осветить обнаруженные изменения, были бы пригодными для изъятия материала при гистологическом исследовании и качественной фотодокументации. На практике исследование головного мозга производят различными способами и методами в зависимости от особенностей конкретного случая (Метод: Вирхова («книжечкой»), Остертага, по Флексигу, по Фишеру, по Свешникову. и т. д.). В данный момент мы хотим обратить внимание на метод Науменко–Грехова. Он состоит из 3 главных и 6 дополнительных разрезов головного мозга: Первый главный разрез — поперечное одномоментное отсечение ствола головного мозга на уровне его ножек с мозжечком, т. е. через средний мозг. При таком разрезе задние мозговые артерии, задние соединительные артерии и верхняя мозжечковая артерия должны остаться на нижней поверхности полушарий в комплексе артериального круга большого мозга. Этот разрез позволяет осмотреть и описать состояние среднего мозга, водопровода мозга, ножек мозга, области четверохолмия, а также подпаутинное пространство межножковой и охватывающей цистерн. Второй главный разрез — перпендикулярный (фронтально) к продольной оси большого мозга на уровне его воронки (серый бугор) при положении мозга основанием кверху. Этим разрезом достигается обозрение всех главных анатомических образований большого мозга, включая переднюю гипоталамическую область. Параллельно второму главному разрезу можно сделать четыре дополнительных: 1) через середину прямых извилин лобных долей — для обозрения области полюсов лобных долей; 2) у переднего края перекрёста зрительных нервов — обозреваются передние рога боковых желудочков, головка хвостатого тела, мозолистое тело, спайка переднего мозга; 3) тотчас кзади от сосцевидных тел — доступными оказываются задний отдел III желудочка, все ядра зрительных бугров, переход внутренней капсулы в ножки мозга; 4) тотчас позади пластинки крыши среднего мозга (четверохолмия), то есть через затылочные доли — на разрезе хорошо обозреваются задние рога боковых желудочков с сосудистыми сплетениями, валик мозолистого тела с лежащей под ним шишковидной железой (эпифиз мозга). Третий главный разрез производят через ствол головного мозга, отсечённый при первом разрезе: весь препарат держат в руке полушариями мозжечка книзу, продолговатым мозгом кверху. Разрез проводят параллельно плоскости первого главного разреза, поперечно к передней (вентральной) поверхности середины варолиева моста, при этом одновременно рассекают и полушария мозжечка: обозревают переднюю половину полости IV желудочка, его дно (ромбовидную ямку) с покрышкой моста, ретикулярную формацию, ядра мозжечка, мозжечковые ножки. 
Параллельно третьему главному разрезу полезно сделать два дополнительных, скорее, контрольных, среза: 1) через середину олив продолговатого мозга; 2) через нижний уровень продолговатого мозга (выше перекрёста пирамид). Этот метод фронтальных (поперечных) разрезов головного мозга, предложенный Науменко и Греховым, позволяет детально осмотреть мозг, не пропуская изменений ни в одном анатомическом участке. Хорошо обозреваются одновременно конвекситальная и базальная поверхности больших полушарий, мягкие оболочки, состояние коры на всем протяжении и отношение ее к оболочкам, состояние желудочковой системы. Важным преимуществом метода является возможность установления асимметрии больших полушарий, подкорковых узлов, проводниковых систем, желудочков, а также патологических очагов. Невооруженному глазу на поперечных срезах иногда хорошо видны мельчайшие точечные кровоизлияния. Следует остерегаться ошибки и не принять за них поперечно перерезанные полнокровные сосуды. Поперечные срезы позволяют изъять для гистологического исследования материал из любого участка. Выбор метода исследования мозга остаётся за экспертом, так как согласно действующим нормативным документам (Приказ Минздравсоцразвития России № 000н от 01.01.2001г.) последовательность и методику исследования внутренних органов определяет эксперт, руководствуясь выявленными повреждениями, патологическими изменениями, имеющимися у него сведениями об обстоятельствах дела и поставленными вопросами. Объекты для гистологического исследования должны отбираться целенаправленно, с учетом функциональной неоднородности различных отделов и структур головного мозга и разных сроков развития в них посттравматических изменений. Из участков мозга с макроскопически заметными изменениями берут кусочек ткани, включающий край очага поражения с подлежащим участком интактной мозговой ткани. Обязательным при подозрении на ДАП является направление для гистологического исследования маркированных кусочков ствола головногомозга, мозолистого тела, внутренних капсул, базальных ядер, семиовального центра. Взятие материалов следует производить очень острым инструментом, благодаря чему предупреждается разминание и деформация ткани. Минимальный размер кусочков 2 см2 , толщина 1 см.
Выводы
Несмотря на большое количество публикаций, касающихся диффузного аксонального повреждения, в изучении этой проблемы остается много противоречий. Так, термин «диффузное аксональное повреждение» по смыслу подразумевает распространение процесса на весь мозг или значительные его территории. Однако, описывая ДАП, опираясь на морфологические и гистологические исследования, авторы ограничивают его повреждениями мозолистого тела, ствола головного мозга, границей белого и серого вещества или паравентрикулярной зоной. Следовательно, повреждение аксонов носит не диффузный, распространенный характер, а имеет определенную локализацию, где воздействие сил ускорения-торможения наиболее выражено. По мнению Meythaler и coaвт., «диффузное аксональное повреждение» — это неправильное использование терминологии. Такая расплывчатая трактовка ДАП позволяет относить к нему произвольно, не опираясь на конкретные данные, того или иного больного только по субъективной оценке лечащего врача. Отсюда и большое расхождение в цифрах летальности, инвалидизации у таких больных, приводимых разными учреждениями. При гистологическом исследовании основным признаком диффузного аксонального повреждения многие авторы называют аксональные шары. Однако аксональные шары встречаются не только при травме ускорения-замедления, но и при ушибе головного мозга, ишемическом поражении. Аксональные шары — это следствие вторичной аксотомии, причиной которой могут быть и метаболические, и гемодинамические нарушения. Кроме того, материал (частицы мозга) для электронной микроскопии должен быть изъят в течение первых 5— 10 мин после смерти больного. Этого же у человека сделать практически невозможно. А материал, изъятый позже этого срока, недостоверен. Обнаруженные в таком материале изменения можно трактовать и как ДАП, и как посмертные изменения, возникающие у умерших и от других причин. Кроме того, аксональные повреждения, в том числе и диффузные, встречаются при тяжелой ЧМТ практически всегда. Повреждения аксонов сопровождают и ушибы мозга, и внутричерепные гематомы как оболочечные, так и внутримозговые. Поэтому, чтобы говорить о ДАП, необходимо в первую очередь четко очертитьчто считать диффузным повреждением аксонов, а что — локальным? Также необходимо различать морфологическое и функциональное повреждения аксонов, которые, возможно являются основой такого вида ЧМТ, как сотрясение мозга. Таким образом, для получения достоверных данных, касающихся диффузного повреждения, необходимы дальнейшие комплексные исследования с участием математиков, физиков, гистологов, неврологов, патофизиологов, нейрохирургов, нейрореаниматологов и патаморфологов. Судебно-медицинская экспертиза трупов лиц, умерших после травмы в стационарах, имеет некоторые особенности и относится к одному из сложных видов экспертиз. Главное затруднение состоит в том, что судебно-медицинский эксперт у секционного стола часто лишен возможности исследовать и оценивать первоначальную морфологическую картину травматического поражения. Поэтому для решения специальных судебно-медицинских вопросов важно не только производить подробное секционное исследование и изучать записи в историях болезни, но следует признать обязательным иметь непосредственный деловой контакт с врачами-клиницистами, наблюдавшими и лечившими пострадавшего. Присутствуя на вскрытии, они оказывают большую помощь эксперту, разъясняя динамику клинической картины травмы, центрируя его внимание на тех или других ее особенностях, возможных осложнениях, сообщая признаки первичной картины поражения, которые изменились или исчезли в связи с пребыванием пострадавшего в стационаре. Нет необходимости доказывать, что врачи лечебных учреждений совершенствуют на вскрытии свои знания по диагностике и лечению травмы, и получают ценный материал для понимания ее патогенеза и танатогенеза. Одной из форм совместной работы судебного медика и клинициста являются клинико-анатомические конференции. Если в практической работе патологоанатомов эти конференции стали необходимой формой совместной работы прозектора и клинициста, то этого нельзя сказать о судебных медиках. Последние нередко ограничивают свою деятельность решением специальных вопросов, выдвигаемых органами дознания, прокуратуры и суда. Иногда при совместном обсуждении в зависимости от особенностей травмы в каждом конкретном случае может возникнуть потребность в дополнительном микроскопическом исследовании. Обычно судебно-медицинский эксперт выступает с изложением и демонстрацией своего фактического материала после лечащего врача, который сообщает фактические данные клинического характера. Учитывая, что обнаруживаемая при исследовании мозга патология обычно отражает конечную фазу травматического процесса, правомерно поставить вопрос о том, какого характера было первичное поражение, т. е. возникшее в момент самой травмы. С точки зрения клинициста это важно для оценки правильности, эффективности, достаточности объема проведенных экстренных хирургических и терапевтических мероприятий. Своевременное оказание специализированной помощи на раннем этапе травмы представляет порой большие трудности вследствие сложности диагностики. Последняя нередко затруднительна из-за преобладания общемозговых симптомов над слабо выраженными локальными симптомами, которые могут и отсутствовать. Для судебно-медицинского эксперта постановка такого вопроса важна в отношении понимания механизма травмы, тяжести первичного поражения и сопоставления с теми данными, которые были получены при вскрытии трупа. Вторая задача заключается в анализе динамики травматического процесса. Для этого оцениваются клинические симптомы (выпадение одних, появление других, сохранность первоначальных и т. д.) и сопоставляются с патоморфологическими изменениями в тех или других отделах и системах мозга. Третьей, самой трудной и наиболее ответственной задачей является установление причины и механизма смерти. В связи с этим проводят анализ травмы в целом путем клинико-патоморфологического сопоставления как конечных данных, так и первоначальных изменений в ретроспективном плане. Особенно учитывается состояние пострадавшего в первые минуты и часы после травмы и динамика ее дальнейшего течения.
Литература
1. Николаева В. А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2010. — №11;
2. Клиническая классификация тяжести диффузного аксонального повреждения (ДАП) / Graham D. I. Adams J. H. Gennarelli T. A.;
3. (Graham D. I., Adams J. H., Gennarelli T. A. Pathology of brain damage in head injury. // The Practice of Neurosurgery. — Baltimore: Williams&Wilkins, 1996. - Vol. 2. - P. 1551.);
4. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под ред. , , . Т.1, Москва, 1998. — 550 с.;
5. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т. II. Под ред. , , . – М.: Антидор, 2001. – 675 с.;
6. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т. III. Под ред. , , . – М.: Антидор, 2002. – 632 с.;
7. Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений (методическое пособие) /, , и др. - Барнаул, 2003.- 122 с.;
8. Неврология черепно-мозговой травмы. Клиническое пособие для нейрохирургов, неврологов, травматологов. Под ред. Лихтерман , 2009. с.;
9. Атлас по судебной медицине. Под ред. , . - М.: МИА, 2006. - 312 с.;
10. Субдуральные гематомы: монография . - Самара: Офорт, 2011. – 343 с.;
11. Судебно-медицинская экспертиза черепно-мозговой травмы: справочно-информационные материалы / Курск, ОБУЗ «Бюро СМЭ», 2014. — 73с.;
12. Попов -мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты. — Л.: Медицина, 1988.—240 с.;
13. , : Церебральные кровоизлияния при травме;
14. , : журнал «Нерохирургия» Ассоциации нейрохирургов России, 2005 г., №3;
15. , : Методика секционного исследования при черепно-мозговой травме;
16. , А. Чабулов // Клиническая неврология. – 2010;
17. Громов травмы. — М.: Медицина, 1979;
18. Касумова и Ромодановский "ДАП головного мозга" в сб. "Патологическая анатомия хирургических заболеваний нервной системы", СПб.,1991г.
, ,
, ,
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
диффузное аксональное повреждение головного мозга в танатологической практике
Методическое пособие
издано казенным учреждением ХМАО-Югры
«Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Пописано к печати
Формат 60/901/8, тираж экз.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
