Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст изложен на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирован 7 таблицами, 21 рисунками. Библиография включает в себя 207 источников, из них отечественных 24, иностранных 183.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика материала и методов исследования.
Общая характеристика обследуемых пациентов.
Работа выполнена на базе ГУЗ Приморский краевой онкологический диспансер (ГУЗ ПКОД), Клинике профессиональной медицины и косметологии в период с 1997 по 2005 гг. Проанализированы амбулаторные карты, истории болезни и база данных канцер-регистра г. Владивостока. Собраны сведения о характере гистологического заключения, проводимом лечении, 5-летней общей и безрецидивной выживаемости и стадии заболевания. Определялась общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных, оперированных в период с 01.01.1997 г. по 01.01.2002 г.
Методом сплошной выборки проведен репрезентативный отбор пациентов (n=629) согласно критериям включения: наличие гистологически подтвержденной меланомы кожи и проживание на территории Владивостока. Все пациенты были разделены на группы, в зависимости от стадии заболевания, установленной после оперативного вмешательства. Пациенты с не установленной стадией были исключены из исследования.
Стоимость лечения складывалась из стоимости отдельных курсов полихимиотерапии, лучевой терапии и оперативного лечения.
Всем пациентам в соответствии со стандартами на первом этапе проводилось оперативное лечение. Стоимость использования лекарственных препаратов рассчитывалась из данных ТФОМС.
Для оценки эффективности использования средств при лечении использован фармако-экономический анализ “стоимость – эффективность”, который предполагает расчет затрат, приходящихся на единицу клинической эффективности. При проведении данного типа анализа для каждой альтернативной схемы лечения рассчитывается соотношение затраты - эффективность по формуле CEA = DC + IC / Ef , где:
CEA – соотношение затраты – эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности), DC – прямые затраты, IC – непрямые затраты, Ef – эффективность лечения (в выбранных единицах).
Непрямые затраты (расходы и издержки, связанные с утратой трудоспособности пациентом) нами не учитывались. За эффективность лечения выбраны месяцы до прогрессирования заболевания. При расчете показателей оценивалась 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость. Ввиду быстрого прогрессирования заболевания в отдельных группах расчет основных фармако-экономических показателей проводился с учетом 3-летней общей и безрецидивной выживаемости.
Экономическую эффективность лечения хронических заболеваний оценивают с помощью различных методов фармако-экономического анализа, ни один из которых не учитывает убыль количества пациентов в связи с рецидивом заболевания в процессе наблюдения и лечения. Нами предложена модификация фармако-экономического анализа «затраты – эффективность», который позволяет учитывать убыль пациентов в процессе лечения – инфляционный анализ экономической эффективности. Эффективность лечения (К) в группе в момент времени t, можно выразить через отношение числа пациентов в начале лечения к числу пациентов без осложнений или рецидива. В этом случае формулу оценки эффективности можно выразить в виде: Кt=Е(M/N×Т), где: Кt – коэффициент эффективности лечения в момент времени Т; Е – сумма, вложенная в лечение одного человека; М – число больных в начале лечения (исходная группа); N – число больных в момент времени T; T – временной интервал, очередной, идущий по счету (месяц, день, год и т. д.).
Анализ коэффициента «Кt» показывает, что он имеет тенденцию к росту при увеличении цены «Е» за лечение или при уменьшении численности «N» оставшихся в группе пациентов. При увеличении стоимости лечения коэффициент «Кt» увеличивается. С уменьшением оставшихся в группе «N» пациентов происходит увеличение всего значения выражения, и при увеличении временного интервала t происходит уменьшение значения всего выражения (инфляция).
Коэффициент показывает среднюю стоимость свободного от рецидива одного месяца у одного пациента в группе. При рецидивировании заболевания уменьшается число пациентов в группе (N), что ведет к увеличению Кt за счет перераспределения средств, израсходованных на больных, у которых развился рецидив на оставшихся пациентов. Исследование экономической эффективности с помощью предлагаемого нами инфляционного коэффициента Кt является более чувствительным методом оценки затрат на лечение больного. Это подтверждается прежде всего тем, что обычно используемый в практике коэффициент оценки эффективности затрат хотя и имел тенденцию к повышению при резком убывании пациентов в группе, но при сравнении средних величин достоверного различия мы не получили. Наиболее чувствительным к динамике убыли пациентов в группе оказался инфляционный коэффициент Кt, который может оказаться более надежным инструментом в оценке эффективности затрат на лечение рецидивирующих заболеваний.
В качестве метода прижизненной дифференциальной диагностики меланом и доброкачественных невусов нами использовался метод дерматоскопии. Нами был разработан метод 4-х позиционной качественной оценки пигментного заболевания на основе правила АВСD. Если признак отсутствовал, то величина была равной 0, при наличии признака – присваивался коэффициент 1. «А» (асимметрия) - образование делилось на 2 части и оценивалось наличие асимметрии. «В» (граница) - признак считался положительным если по периметру образования находился участок с нечеткой границей. Критерий «С» (цвет) характеризовался наличием/отсутствием бело-голубых структур, критерий D (дифференциальные структуры) атипической пигментной сетью. При значении 0-1 образование расценивалось как доброкачественное, при значениях 2-3 как злокачественное и подлежало иссечению. Максимально возможное значение суммарного показателя равно 4. Удаление доброкачественных пигментных новообразований осуществлялось с использованием аппарата «Surgitron» фирмы «Ellman International, Inc.» (США) в режиме «разрез» и «коагуляция», что способствовало низкой кровопотере и хорошей вапоризации (испарению) тканей. Иссечение глубоких невусов проводилось по общепринятой методике: после анестезии и обработки кожи опухоль иссекалась до подкожно жировой клетчатки. Проводился гемостаз, затем накладывался внутрикожный шов.
Все расчёты выполнялись с использованием лицензионной программы Windows EXCELL 2007
Дизайн исследования одобрен междисциплинарным независимым этическим комитетом при ГОУ ВПО ВГМУ. Протокол № 2 дело №10 от «16» октября 2006г.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст обследованных пациентов составил 56±3,9 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами составляло 1:1,7. (231 ˗ мужчины (36,7±1,9%) и 398 (63,3±1,9%) женщины).
Как у женщин, так и у мужчин наиболее частой локализацией меланомы являлась кожа туловища; однако у женщин эта локализация встречалась значительно чаще, чем у мужчин (р<0,05). Второй по частоте локализацией являлась кожа нижних конечностей, как у мужчин, так и у женщин; данная локализация меланомы чаще фиксировалась у мужчин (р<0,05).
На учете с I стадией меланомы состояли 177 пациентов, II – 186, III – 127 и с IV стадией – 31 пациент.
Только оперативному лечению при I стадии заболевания подверглись 91 из 111 пациентов, которые прожили без прогрессирования заболевания от 3 до 36 месяцев, в среднем 31,8±0,9 мес. (таб. №1).
Таблица № 1
Клинико-фармакологические показатели лечения
больных с меланомой I стадии
Схема лечения | Безрецидивная выживаемость, мес. | Стоимость лечения, одного пациента, руб. | Критерий CEA, руб./мес. | Коэффициент K, руб./мес. |
Хирургическое лечение, n=91 | 31,8 ± 0,9 | 19153,49 | 803,4 ± 96,8 | 663,2 |
Хирургическое лечение + иммунотерапия, n=10 | 33,8 ± 0,8 | 48673,49 | 1406,06 ± 38,3 | 1931,5 |
Хирургическое лечение + лучевая терапия, n=5 | 32,8 ± 1,6 | 52807,7 | 1626,6 ± 84,1 | 3667,2 |
Хирургическое лечение + химиотерапия дакарбазином, n=4 | 29,5 ± 2,5 | 34742,9 | 1202,9 ± 99,9 | 3860,3 |
Хирургическое лечение + лучевая терапия + иммунотерапия, n=1 | 6,0 | 82327,7 | 13721,3 |
При расчете индивидуального показателя критерий СЕА равен 803,4±96,8 руб./мес. Инфляционный коэффициент К=663,2 руб./мес., что свидетельствует о том, что прогрессирование заболевания отмечено у небольшого количества больных в конце 36 – месячного наблюдения.
Из 111 пациентов с 1 стадией, 20 пациентам (18,0±3.6%) проводилось адьювантное лечение. В этой группе средняя безрецидивная выживаемость составила 31,8±1,6 месяца, безрецидивный интервал от 6 до 36 мес. В среднем, на лечение 1 пациента было потрачено 48603,7±2290,8 руб., критерий СЕА равняется 2036,6±617,7 руб./мес. Инфляционный коэффициент К =2700,2 руб./мес. Эта цифра складывалась из следующих составляющих
1. Оперативное лечение + иммунотерапию получали 10 пациентов. Продолжительность жизни в этой группе составила 33,8±0,8 мес. На лечение 1 пациента было потрачено 48673,49 рублей, критерий СЕА составил 1406,06±38,3 руб./мес. Инфляционный коэффициент К =1931,5 руб./мес.
2. Оперативное лечение + лучевую терапию получали 5 человек. Они прожили без рецидива в среднем 32,8±1,6 мес. На лечение 1 пациента было потрачено 52807,7 рублей, критерий СЕА 1626,6±84,1 руб./мес. Инфляционный коэффициент К =3667,2 руб./мес.
3. Оперативное лечение + химиотерапию дакарбазином по стандартной схеме получали 4 человека. Безрецидивный период у них составлял с среднем 29,5±2,5 месяца. На лечение 1 пациента потрачено 34742,9 рублей, критерий СЕА равняется 1202,9±99,9 руб./мес. Инфляционный коэффициент К =3860,3 руб./мес.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
