Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий (стр. 3 )

Основополагающими работами при описании эхосемиотики ЛУ при исследовании в В-режиме явились работы исследователей, изучавших состояние ЛУ в области шеи [11, 21, 22, 42, 68, 89, 102, 119, 157, 163].

Неизмененный ЛУ в эхографическом изображении – это, как правило, овальной формы образование с диаметром по длинной оси от 5 до 10 мм, с ровными, хорошо очерченными контурами, гипоэхогенной краевой частью и гиперэхогенной сердцевиной. За норму принят размер поперечного диаметра ЛУ до 10мм [10], хотя, по данным ряда авторов, размеры нормальных ЛУ в различных областях могут быть разными. По мнению Goldberg В. В. [77] шейные ЛУ менее 5 мм в наибольшем измерении трудно выявить, а наибольший поперечный диаметр более 8 мм следует рассматривать как патологию. По данным van den Breckel [41], выявленные в области шеи лимфатические узлы с диаметром 7 мм и более подозрительны на наличие патологического процесса. Для югуло-дигастрального лимфатического узла этот размер в норме может превышать 8 мм. По мнению некоторых авторов, выявление множества лимфатических узлов с поперечным диаметром более 10 мм позволяет предположить наличие лимфомы, что требует морфологического исследования. [48, 41, 110] В литературе нет четких сведений в отношении размеров ЛУ в норме и при липоматозе.

Согласно данным Gortenuti G. [79], при эхографии у 67,6% здоровых людей выявляются один или два шейных ЛУ. Их конфигурация овальная, контуры ровные, четкие, эхогенность по периферии снижена, центральная часть (область ворот) несколько повышенной эхогенности [120]. Связи между выявляемостью при УЗИ нормальных ЛУ, возрастом и полом пациентов не отмечено [41, 44]. По данным Gortenuti G., если ЛУ визуализируется у пожилых людей, это с большой вероятностью свидетельствует о воспалительном или неопластическом характере поражения [79].

По данным Bruneton с соавт. [44], частота выявления поверхностных шейных и подмышечных ЛУ с эхографическими признаками инволютивных (липоматозных) изменений у взрослого контингента пациентов с возрастом увеличивается. Эта точка зрения подтверждается и патологоанатомическими данными, свидетельствующими, что при нормальной возрастной инволюции, так же как и вследствие процессов рубцевания, фиброза и липоматоза (после банального воспаления), происходит изменение размеров и структуры ЛУ. Важно отметить, что липоматозные изменения чаще свойственны ЛУ подмышечной и паховой области [11, 103].

По данным Gortenuti G. [79], до 55% визуализируемых при эхографии и вовлеченных в патологический процесс ЛУ являются непальпируемыми. Это согласуется с данными литературы, указывающими, что пальцевое исследование имеет низкую чувствительность и позволяет выявить ЛУ только в 32-33% случаев ЛАП [46, 117, 114].

В последние годы техническое оснащение ультразвуковых кабинетов значительно усовершенствовалось, и в этих условиях реальной стала возможность путем использования ультразвуковых признаков повысить точность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЛУ в области шеи до 96% [139]. Согласно данным Greetcman W. [80] при выявлении метастазов в ЛУ шеи, показатели чувствительности, специфичности и точности метода пальпации составляют 69%, 87% и 80%, при эхографии эти показатели достигают 92%, 84%, и 89% соответственно. Эхографическое исследование подмышечных ЛУ не позволяет добиться таких высоких диагностических показателей. Это связано, прежде всего, с тем, что подмышечные ЛУ по структуре отличаются от ЛУ расположенных в области шеи [2, 17, 18, 91, 136].

При ультразвуковой оценке доброкачественного или злокачественного характера изменения ЛУ, по данным литературы, необходимо учитывать семь параметров [11, 25, 26, 149]:

-  форму (округлую или овальную);

-  наличие или отсутствие изображения области ворот ЛУ;

-  толщину (передне-задний размер) области ворот;

-  толщину коры ЛУ;

-  эхоструктуру коры ЛУ;

-  характер васкуляризации при цветовом допплеровском картировании (ЦДК);

-  наличие или отсутствие экстракапсулярного распространения патологического процесса [49].

Остановимся на значении отдельных параметров.

1. При анализе характера поражения ЛУ важную роль играет оценка формы. Для этого используется соотношение П/ПЗ (поперечного и передне-заднего диаметров) (индекс Solbiati) [89, 126, 135, 137, 138, 163, 164, 170]. Если индекс П/ПЗ менее 1,5, тогда точность эхографии в дифференциальной диагностике неизмененных или реактивно измененных ЛУ с пораженными опухолью относительно невелика – чувствительность 71%, специфичность 65% [60, 84, 119]. Если соотношение П/ПЗ становится равным 2, то чувствительность в возрастает до 81-95%, а специфичность – до 67-96% [63, 126, 135, 137, 138, 163, 164].

2. Второй параметр, который должен учитываться, – это наличие гиперэхогенной центральной линии-сердцевины или изображение ворот ЛУ. На основании сопоставления ультразвуковых и патологоанатомических данных можно говорить, что область ворот соответствует плотной сети лимфатических синусов. Лимфатические синусы сходятся в центральной части ЛУ, а пространство между ними занято соединительной тканью [69, 119, 126, 163].

При нормальных размерах, когда толщина сердцевины не превышает нормального соотношения с общей толщиной ЛУ, жировая инфильтрация не играет существенной роли в формировании гиперэхогенного изображения ворот. Однако при сопоставлении данных ультразвуковых изображений ЛУ с преобладанием жирового замещения in vitro было отмечено утолщение центральной гиперэхогенной линии области ворот [119]. Еще в 1985 году Marchal G. [112] высказал предположение, что гиперэхогенная полоса – это жир, а в 1990 г. Rabaltelli L. [119] доказал, что гиперэхогенные сигналы в сердцевине ЛУ соответствуют кровеносным сосудам и соединительной ткани, а жир имеет низкую эхогенность. При доброкачественных процессах в ЛУ тазовой и паховой областей отложение жира тесно связано с шириной изображения области ворот ЛУ [41]. Главной же причиной, приводящей к утолщению зоны ворот, является увеличение количества промежуточных и терминальных лимфатических синусов и сосудов в результате их пролиферации на фоне хронической воспалительной стимуляции. Если сохранена кора ЛУ, выявление при эхографии гиперэхогенной сердцевины всегда характеризует доброкачественный процесс. Однако необходимо помнить, что В-режим и ЦДК показывают ворота с разных позиций, и отсутствие изображения ворот в В-режиме не обязательно означает отсутствие сосудов в этой области. [27].

Острое воспаление и злокачественные процессы вызывают прогрессивное истончение сердцевины, что приводит к полному исчезновению изображения ворот ЛУ.

До 85-90% ЛУ с широкой эллипсовидной сердцевиной, повторяющей общую форму узла, по данным морфологии, имеют доброкачественные изменения [163]. При злокачественных процессах в ряде работ описано либо значительное истончение сердцевины, либо полное отсутствие ее визуализации в 67-92% случаев [137, 119, 163, 164]. Напротив, по данным наблюдения группы Evans et al. [41], гиперэхогенная сердцевина при злокачественных процессах выявлена в 58% случаев. Объяснением этого феномена может быть то, что большая часть изучаемых этими авторами ЛУ была небольших размеров [11]. На начальных этапах злокачественного поражения ЛУ не происходит достаточного разрушения сходящихся центральных лимфатических синусов, что не приводит к стиранию изображения ворот ЛУ [69]. В ряде случаев на фоне массивной жировой инфильтрации весь ЛУ становится целиком гиперэхогенным. Такая картина наблюдается у пожилых и ослабленных лиц с пониженным иммунным статусом, а также сопровождает химиотерапию и лучевую терапию. В этом случае на фоне доброкачественных изменений ЛУ становится невозможным выявить область ворот [69, 119].

В небольшом числе случаев (4-6%) область ворот может не выявляться в структуре абсолютно нормальных ЛУ [124]. Выявление ложного изображения ворот (гиперэхогенной структуры, имитирующей изображение ворот) ЛУ отмечено в 3-8% случаев. Ложное гиперэхогенное изображение ворот ЛУ может быть при метастазе высокодифференцированного плоскоклеточного рака. Такие же изменения могут являться следствием коагуляционного некроза с исходом в фиброз [38, 43, 45, 48]. Коагуляционный некроз в ЛУ (в виде анэхогенного участка) возникает как проявление ишемической дегенерации. Такая ишемия может сопровождать как воспалительный, так и злокачественный процесс в ЛУ. Некротические очаги прослеживаются в специфически пораженных ЛУ размером более 15-20 мм, но могут встречаться и в узлах меньших размеров. В пораженном ЛУ при его замещении опухолевой тканью процессы гипоксии начинаются с размеров опухоли в 3 мм [8, 118].

Гиперэхогенная зона в центральной части ЛУ на фоне коагуляционного некроза имеет более округлую форму и всегда сопровождается кистозными включениями вплоть до вовлечения в этот процесс всего объема узла. Все это позволяет отличить данную патологию от нормального изображения ворот ЛУ [41].

3. Толщина коркового (кортикального) слоя ЛУ особенно тщательно изучалась Vassallo Р. [163, 165] Автор анализировал значение состояния не только области ворот, но и толщины кортикального слоя при различных патологических состояниях. Установлено, что тонкий кортикальный слой (Т), толщина которого не превышает Ѕ от поперечного диаметра области ворот (Д), чаще всего наблюдается при доброкачественных процессах в ЛУ. При злокачественных процессах узкий кортикальный слой выявляется только в 9% случаев и только тогда, когда есть обширное поражение области ворот за счет гиперэхогенных метастатических масс. Данный процесс в литературе известен еще как симптом «кокарды». Концентрическое расширение коркового слоя или утолщение гипоэхогенного ободка ЛУ отмечается в 70% при диффузном или тотальном замещении кортикального слоя на злокачественную ткань. Такая же картина широкого гипоэхогенного контура наблюдается в 30% случаев при доброкачественной гипертрофии периферических лимфоидных фолликулов [163]. Согласно данным оценки Vassallo Р. et al,. при существенном кортикальном утолщении у большинства пациентов увеличение ЛУ имеет злокачественное происхождение. Напротив, доброкачественный характер чаще всего характеризуется изображением широкой сердцевины ЛУ и относительно узким кортикальным слоем [163, 164].