Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий (стр. 4 )

При одном и том же заболевании ЛУ могут иметь различную внутреннюю структуру [11]

- степень гипоэхогенности (вплоть до анэхогеного изображения) лимфом зависит от однородности расположения клеточных элементов;

-  эхогенность пораженных ЛУ возрастает на фоне химиотерапии в связи с процессами гибели опухолевых клеток и их замещением на фиброзную ткань [49, 54];

- гиперэхогенная эхоструктура ЛУ наблюдается при больших размерах метастаза, когда зоны опухолевой инфильтрации чередуются с нормальными участками лимфоидной ткани [11];

-  анэхогенное изображение ЛУ может быть обусловлено часто встречающимися участками некроза при метастазах ороговевающего плоскоклеточного рака, либо при папиллярных раках щитовидной железы [11];

-  полиморфная неоднородная эхоструктура может возникать за счет чередования гиперэхогенных участков (как следствие коагуляционного некроза) и участков кистозной дегенерации встречается при туберкулезных поражениях ЛУ [69];

-  выраженное кальцинирование кортикального слоя встречается при гранулематозных заболеваниях, или после химиотерапии и облучения при метатастазах в ЛУ [11];

-  микрокальцинаты внутри узла нередко выявляются при эхографии при папиллярном или медуллярном раках щитовидной железы [11];

Недавно для оценки состояния поверхностных ЛУ стали использовать импульсноволновую допплерографию и цветовое допплеровское картирование (ЦДК).

Данные литературы относительно значений допплеровских показателей (импульсноволновой допплер и ЦДК) при поражении ЛУ различной природы характеризуются многообразием цифровых критериев и отсутствием единой концепции их применения. Так, согласно Choi M. (1995 г), пульсационный индекс (IP) и индекс резистентности (RI) значительно выше при метастатическом поражении (0,92 и 2,66, соответственно), чем при воспалительном характере изменений (0,59 и 0,9 соответственно) ЛУ [58]. В более поздних исследованиях эти данные были подтверждены [20]. Однако наблюдалось значительное наложение друг на друга диапазонов значений RI и PI при доброкачественных и злокачественных процессах в ЛУ [29]. При этом чувствительность импульсноволновой допплерографии составляет 53% при специфичности 97% [153]. По другим данным отмечаются высокие показатели индекса резистентности RI при реактивных лимфаденопатиях, в то время как при злокачественных процессах отмечены низкие цифры индекса резистентности RI при одновременной высокой диастолической составляющей [49]. Согласно данным (2000 г) [19], для пораженных опухолью лимфатических узлов характерны высокие значения индексов IP и RI – они составляли соответственно 0,73±0,1 и 1,49±0,44.

Ряд авторов придерживается той точки зрения, что только показатели индексов IR³0,9, и IP³1,8 являются достоверными критериями злокачественности [86, 129]. В работе Hebrang, 2002 г [42] отмечена 100% специфичность для метастатического поражения ЛУ при RI>0,8 и PI>1,8; позитивная прогностическая значимость 100% для острого лимфаденита показана для RI<0,5 и PI<0,6; также показана статистическая значимость конечной диастолической скорости (КДС). При КДС >9см/с показана 100% негативная прогностическая значимость для метастазов. Если же КДС была меньше 1 см/с, то наблюдалась 100% специфичность и позитивная прогностическая значимость для метастазов. В то же время Tschammler A. (1995 г) считает, что такие высокие показатели индексов при проведении спектральных оценок кровотока в ЛУ могут объясняться очень низкой диастолической составляющей, не всегда определяемой при эхографии [157]. Но имеются и иные мнения: некоторые авторы предлагают использовать в качестве критерия злокачественного поражения ЛУ только низкие индексы резистентности [129, 143]. Другие же специалисты свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в значениях RI при доброкачественных и злокачественных лимфаденопатиях [55, 171]. Подтверждением данного мнения может служить наличие сосудов с низким и высоким сопротивлением при одних и тех же заболеваниях ЛУ. Кровоток с низким сопротивлением может быть обнаружен во время острого воспаления, т. к. отек и вазодилятация вызывают реальное возрастание тока крови в капиллярной сети. Низкие показатели RI и PI отражают увеличение числа мелких сосудов капиллярной сети. Активный неоангиогенез возникает на фоне продукции фактора опухолевого ангиогенеза, который вырабатывается раковыми клетками [37, 82, 166]. При реактивных пролиферативных изменениях ЛУ в них также образуются новые сосуды на уровне артериол и венул, что затрудняет дифференциальную диагностику. С другой стороны, уменьшение числа сосудов, приводящее к повышению периферического сопротивления, может быть обусловлено компрессией малых артерий, возникающей при нарастании острого воспаления, а также за счет процессов фиброзирования и инфильтрации сосудов при хроническом воспалении или на фоне разрастания опухолевой ткани [166]. Неудивительно, что в ряде публикаций авторы признают бесполезность проведения спектрального анализа и оценки индексов периферического сосудистого сопротивления в качестве дифференциально-диагностического критерия поражения ЛУ [134, 153, 131]. В экспериментальных исследованиях in vivo и при использовании муляжей установлено, что с помощью ЦДК можно обнаруживать кровеносные сосуды, имеющие диаметр от 0,1 мм. Такой диаметр имеют артериолы. Установлено также, что если скоростной поток в сосуде не обеспечивает допплеровский сдвиг частот 37,5 МГц, кровоток в данном сосуде не может быть визуализирован [160].

Особенно это относится к тканевому кровотоку в малых периферических сосудах области коры ЛУ. Вот почему выявленный с помощью ЦДК кровоток не может отражать действительную перфузию ЛУ. На фантомных исследованиях было подтверждено, что максимальные скорости кровотока обратно пропорциональны диаметру малых сосудов [159, 160]. Именно это является основным препятствием к реальной оценке скоростей в мелких сосудах с помощью ЦДК.

ЦДК позволяет выявлять венулы и артериолы, располагающиеся в ткани ЛУ центростремительно. Ohnesorge I. [107], Steinkamp H. [149] отмечали наличие центрального сосуда при острых лимфаденитах. Группа специалистов во главе с Tschammler А. выделила типы васкуляризации, подозрительные на поражение злокачественной опухолью. К одному из них отнесены аваскулярные зоны. Эти зоны при гистологическом анализе представляли собой либо участки некроза, либо плохо васкуляризированные зоны опухолевой инвазии ЛУ. Другим признаком, подозрительным на злокачественность, является наличие добавочных периферических сосудов. Эти добавочные сосуды гистологически характеризовались либо участками неоваскуляризации, либо это были сосуды в оставшейся (непораженной) подкапсульной ткани ЛУ [13, 20, 29, 156, 157, 161]. Turlington В. установил, что для злокачественных лимфаденопатий характерно хаотичное распределение тока крови внутри ЛУ [162].

Разнообразие сосудистых изменений при различных стадиях заболеваний ЛУ привело к тому, что многие исследователи отказались от подсчета этих индексов. В работах Riccabona М. (2000 г) отмечается, что точная дифференцировка между воспалительными процессами в сравнении с инфильтрирующим злокачественным поражением даже с помощью допплеровских методик, в том числе и энергетического допплера, невозможна [120].

Tschammler А. (1995 г), анализируя природу поражения поверхностных ЛУ при сопоставлении эхоморфологических критериев, полученных в В-режиме, результатов спектрального анализа (импульсноволнового допплера) и данных Ц(Э)ДК о внутриузловом кровотоке ЛУ, указывает на субьективность классификации сосудистого рисунка и возможность некоторой предвзятости в оценке их диагностической ценности, на отсутствие строгой стандартизации проведения исследований и на разную диагностическую возможность УЗ аппаратуры [157].

Имеется явное противоречие: с одной стороны, данные о высокой диагностической значимости Ц(Э)ДК в оценке информации о васкуляризации паренхиматозных органов, с другой стороны – противоречивость результатов, полученные в ряде работ применительно к Ц(Э)ДК ЛУ [1, 9, 12, 104, 106, 120, 115, 171].

По данным Calliada F. И соавт. (1992 г) в нормальных или реактивных ЛУ (даже при использовании аппаратуры, способной выявлять низкие скорости) кровоток ограничен областью ворот ЛУ или не определяется совсем [52, 140, 127]. В метастазах без некротических масс при использовании ЦДК отмечается диффузное повышение васкуляризации с широким диапазоном скоростей и атипичной концентрацией сосудов в кортикальном слое [13, 52, 140]. Авторы в процессе поиска злокачественных изменений интранодальной ангиоархитектоники с помощью ЦДК (фокальные дефекты перфузии, патологический аберрантный ход центральных сосудов, смещение интранодальных сосудов, подкапсульные сосуды) отметили специфичность метода 77%, чувствительность 96% и воспроизводимость результатов 90-96% [158]. При низкодифференцированной неходжкинской лимфоме отмечается корнеобразное распределение сосудов с главным, центральным и боковыми дочерними стволами. При высокодифференцированных неходжкинской лимфомах ЦДК выявляет хаотично расположенные короткие и извитые сосуды, в то время как при ходжкинской лимфоме короткий сосудистый полюс образован маленькой артерией и веной [1, 47]. При воспалительных аденопатиях иногда может быть выявлена васкуляризация в центральных отделах ЛУ [20, 126, 168].

В большинстве публикаций, освещающих возможности применения ЦДК для проведения дифференциального диагноза поражений ЛУ, не приводятся данные относительно параметров работы аппаратуры. Лишь у некоторых исследователей приводятся указание на использование тех или иных пороговых величин В - и допплеровского режимов [50]. Неадекватная настройка аппарата снижает вероятность обнаружения сигналов интранодального кровотока и ухудшает диагностическое качество ЦДК. Flow mode, мощность (power) и порог (threshold) являются наиболее важными параметрами, которые следует настраивать соответствующим образом [155]. В связи с этим становится понятно, почему ряд исследователей пришли к выводу, что из-за отсутствия стандартизации аппаратуры и параметров проведения дуплексной и триплексной эхографии эти исследования не несут существенного клинического значения для дифференциальной диагностики лимфаденопатий [49, 56, 76, 104, 147, 153, 154].