Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий (стр. 1 )

Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий.

 Автор: .

 Работа выполнена в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (директор – академик РАМН, профессор ).

Защита диссертации состоялось  27.06.05г. на заседании  Диссертационного совета Д.208.081.01 при  ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии  Росздрава  (117 997, Москва, ).

Адрес документа для ссылки: http://vestnik. rncrr. ru/vestnik/v5/papers/litabas_v5.htm

Резюме к литературному обзору.

На основании анализа отечественной и иностранной литературы ( всего  179 источников) показана эффективность ультразвуковой диагностики при выяснении  причины увеличения лимфатических узлов. Определен круг вопросов, которые не нашли достаточного отражения в предыдущих исследованиях и составлен предварительный план изучения дополнительных  возможностей ультразвукового исследования в диагностике природы лимфаденопатий.

Оглавление:

1. Актуальность проблемы.

2. Анатомия лимфатического узла.

3. Возрастные особенности ЛУ.

4. Применение эхографии для исследования лимфатических узлов, историческая справка.

Технология ультразвукового исследования периферических ЛУ. Ультразвуковая анатомия лимфатических узлов. Воспалительные, реактивные лимфадениты. Изменения лимфатических узлов при отдельных инфекциях. Поражение лимфатических узлов злокачественными опухолями. Злокачественные лимфомы. Список литературы.

1. Актуальность проблемы.

 Проблема дифференциальной диагностики природы увеличения лимфатических узлов (лимфаденопатий – ЛАП), в том числе у детей, является весьма актуальной. Это обусловлено многообразием нозологий, сопровождающихся ЛАП, а также сложностью дифференциальной диагностики ее причин [43, 149, 175]. Биопсия ЛУ была и остается завершающим этапом дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных ЛАП, но показания к ее своевременному выполнению не определены и устанавливаются или эмпирически, или при развернутой клинической картине заболевания [113,120].

Вместе с тем, за последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в методах визуализации. Среди них ведущим, несомненно, является эхография. Повышение разрешающей способности эхографии в В-режиме позволяет визуализировать ранее недоступные исследованию структуры. Несмотря на то, что эхография не может поставить гистологического диагноза, на основании ряда эхографических критериев, отображающих структуру ЛУ, можно планировать дальнейшие диагностические и терапевтические процедуры [119, 149]. Однако эхография в В-режиме на сегодняшний день не дает однозначных признаков злокачественности [43]. Современные высокочастотные ультразвуковые датчики позволяют приблизить эхоанатомию поверхностно расположенных ЛУ к их морфоструктуре [110, 119, 122, 138, 149, 179]. Теоретически это должно повысить разрешающую способность метода и более четко сформулировать показания к инвазивным методам диагностики.

На основании вышеизложенного нам представилось актуальным провести исследование по разработке эхосемиотики ЛУ в условиях применения новых ультразвуковых технологий в целях дифференциальной диагностики ЛАП.

Функции, выполняемые лимфатической системой, разнообразны.

Лимфатические капилляры собирают межтканевую жидкость вместе с находящимися там нормальными и патологическими клетками, микроорганизмами и антигенами, электролитами и коллоидами для фильтрации в ЛУ. В венозное русло лимфа попадает через грудной лимфатический проток и надключичную вену. Таким образом осуществляется дренажная функция лимфатической системы, а с учетом возвращения межтканевой жидкости в кровяное русло и реализация функции восстановления гомеостаза [11].

ЛУ сами выполняют жизненно важные функции, такие как продукция лимфоцитов, а также фильтрация лимфы и защита организма. Работая как фильтр, ЛУ обезвреживают микроорганизмы, образующиеся при воспалении продукты распада, обеспечивая защиту организм от распространения инфекции. Они могут быть барьером на пути распространения клеток злокачественной опухоли, а также служить местом развития первичной опухоли системы гемопоэза. Таким образом, увеличение размеров ЛУ может быть следствием 1) увеличения продукции нормальных лимфоцитов, макрофагов в ответ на занос в узел чужеродных элементов; 2) пролиферации клеток злокачественной опухоли; 3) жировой инфильтрации при заболеваниях липидного обмена; 4) замещения соединительной тканью после перенесенных хронических воспалительных заболеваний и инволюции. Вот почему не вызывает удивления реакция ЛУ на широкий спектр инфекционных, аутоиммунных и неопластических процессов [11] (Таблица 1.1).

В возрасте до 30 лет до 80% лимфаденопатий носят доброкачественный характер, в то время как после 50 лет только 40% из них являются доброкачественными [11].

Таблица 1.1. Некоторые из причин, вызывающих увеличение лимфатических узлов.

1.Инфекционные болезни а – Вирусные инфекции. б – Бактериальные инфекции. в – Грибковые инфекции. г – Инфекции простейшими микроорганизмами и паразитами. 2. Злокачественные опухоли а – Гемобластозы. б – Метастазы солидных опухолей. 3. Аутоиммунные заболевания 4. Нарушения липидного обмена (болезнь Гоше, Неймана – Пика). 5. Заболевания неуточненной этиологии. 6. Конституциональная гиперплазия (тимико-лимфатический статус).

У детей иммунная система, частью которой являются ЛУ, особенно ранима и чувствительна к неблагоприятным факторам внешней среды, так как она находится в стадии структурного и функционального созревания и имеет большую функциональную нагрузку. В связи с этим у детей в детском возрасте часто затруднительно ответить на вопрос, является ли данная гиперплазия ЛУ проявлением патологического процесса, или это конституционально обусловленное состояние () [6].

Максимальные размеры ЛУ в норме колеблются от едва видимых до 2-2,5 см. Они зависят от ряда факторов, одним из которых является возраст. У детей и подростков часто наблюдается гиперплазия групп ЛУ в зонах, наиболее подверженных антигенным воздействиям (шейно-надключичные, паховые). У взрослых происходит постепенная инволюция лимфоидной ткани и уменьшение размеров ЛУ. На размеры нормальных ЛУ влияют также особенности конституции и состояние функции гормональной системы [6].

По мнению некоторых авторов, средней границей нормы считается размер ЛУ до 1 см, за исключением паховых, для которых норма до 1,5 см [11].

Однако в человеческом организме существует несколько специфических ЛУ, размеры которых превышают 10мм [11], в том числе, югуло-дигастральный ЛУ (другое название – ЛУ Кютнера), расположенный в верхней трети шеи (его размеры часто достигают 30 мм в диаметре).

У большинства детей имеются мелкие пальпируемые ЛУ шейных, подмышечных и паховых групп, но как патологическое расценивается выявление задних околоушных, над-/подключичных групп [6].

2. Анатомия лимфатического узла.

 Каждый ЛУ снаружи покрыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь органа отходят тонкие ответвления – капсулярные трабекулы. В том месте, где из ЛУ выходят выносящие лимфатические сосуды, узел имеет небольшое вдавление – ворота (hilum). В области ворот (хилуса) капсула довольно сильно утолщается, образуя воротное утолщение, вдающееся внутрь узла. От воротного утолщения в паренхиму ЛУ отходят соединительнотканные воротные трабекулы. Наиболее длинные из них соединяются с капсулярными трабекулами [2,3].

У ЛУ, к которым лимфа течет от конечностей (паховые, подмышечные), чаще встречаются одни ворота, у висцеральных – до 3-4 ворот. Через ворота в ЛУ входят артерии, нервы, выходят вены и выносящие лимфатические сосуды [2,3].

Внутри ЛУ, между трабекулами, находится ретикулярная строма. Она представлена ретикулярными волокнами и ретикулярными клетками, образующими трехмерную сеть с различными по величине и форме петлями. В петлях стромы располагаются клеточные элементы лимфоидной ткани [3].

Паренхиму ЛУ подразделяют на корковое и мозговое вещество. Корковое вещество занимает периферические отделы узла и содержит лимфоидные узелки. Кнутри от узелков, непосредственно на границе с мозговым веществом, выделяется полоска лимфоидной ткани – тимусзависимая зона, содержащая преимущественно Т-лимфоциты. В этой зоне находятся выстланные кубическим эндотелием посткапиллярные венулы, через стенки которых лимфоциты мигрируют в кровеносное русло [3].

Паренхима мозгового вещества представлена тяжами лимфоидной ткани. Они соединяются друг с другом с образованием сложных переплетений. Паренхима ЛУ пронизана густой сетью каналов – лимфатическими синусами, по которым лимфа течет через ЛУ. Под капсулой располагается подкапсульный (краевой) синус, уходящий своими концами непосредственно к воротам (хилусу) узла. От него в паренхиму ЛУ отходят промежуточные (в начале корковые, а затем мозговые) синусы, которые в области ворот органа переходят в воротный синус. В этот синус открывается так же и подкапсульный синус. В просвете синусов имеется мелкопетлистая сеть, выполняющая функцию фильтра [3].

К ЛУ лимфа поступает по приносящим лимфатическим сосудам, vasa afferentia. Эти сосуды в количестве 2-4 подходят к выпуклой стороне узла, прободают капсулу и впадают в подкапсульный (краевой) синус. Затем по этому синусу и по промежуточным, которые находятся в паренхиме узла и сообщаются друг с другом, лимфа поступает в воротный синус. Из воротного синуса выходят 1-2 выносящих лимфатических сосуда, vasa efferentia, которые покидают ЛУ. По выносящим лимфатическим сосудам лимфа от одних узлов направляется к лежащим на пути ее тока следующим ЛУ или коллекторным сосудам – лимфатическим стволам и протокам [3].

В каждый ЛУ входит от 1-2 до 10 мелких ветвей от ближайших артерий, в последующем артериолы делятся на капилляры, формирующиеся из капилляров венулы сливаются в вены, направляющиеся к воротам ЛУ и покидающие узел вместе с выносящими лимфатическими сосудами. [3].