Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий (стр. 5 )

Введение цветных допплеровских методик увеличило количество информации, получаемой при эхографии ЛУ [59, 115, 154, 173, 171]. Однако и сейчас ясно, что сосудистые изменения в ЛУ происходят еще более непредсказуемо, чем даже морфологическая перестройка паренхимы и стромы.

В то же время при оценке состояний ЛУ с помощью энергетического доплеровского картирования (ЭК) большие надежды вселяет способность этой методики выявлять большее количество сосудов, чем ЦДК. Поэтому очень важно чтобы этот метод нашел свое место в оценке лимфаденопатий. Особенно это относится к капиллярным сосудам с малой скоростью кровотока [50, 123]. Метод ЭК легче поддается стандартизации и имеет большую точность. [64, 142, 154]. Высокая диагностическая точность данного метода основана на характеристиках перфузии ЛУ [141]. Вместе с тем, ЭК еще не позволяет дифференцировать мелкие (менее 8 мм) метастазы без некроза или микрометастазы от реактивных ЛУ [75]. Tschammler A., Beer M. (2002 г) проводят сравнительный анализ ЭК и ЦДК при дифференциальной диагностике лимфаденопатий и делают вывод, что ЭК выявляет больше интранодальных сигналов кровотока, чем ЦДК, но диагностическое значение этого метода низко из-за повышенного риска ложноположительных результатов [154, 158, 152]. По другим данным [67] (2003 г), совместное применение обоих методик имело чувствительность 98%, специфичность 70%, положительную прогностическую значимость 87%, отрицательную прогностическую значимость 88%, общую точность 88% и позволило сделать выводы, что эхография или В-режиме и Ц(Э)ДК имеют одинаковую общую точность в дифференцировке доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий.

Эхографическая аппаратура различных фирм и классов отличается большим разбросом диагностических возможностей, поэтому необходимо уточнить рамки этих возможностей при заболеваниях ЛУ. В связи с этим, необходимо и дальше изучать и оценивать возможности новых технологий эхографии в В-режиме и допплеровских методик.

Так, согласно последним исследованиям, дифференциально-диагностическая эффективность эхографии повышается при применении методов тканевой гармоники, трехмерного изображения и контрастного препарата [13, 168, 35]. Применение контраста с интенсификацией допплеровского сигнала даже на 20 децибелл, позволяет повысить диагностическую значимость эхографии для разрешения проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий. [64, 131, 128, 130, 108]. Однако результаты одного из последних исследований (2003 г) по применению ультразвукового контрастного препарата показали, что, несмотря на выявление большего количества сосудов, использование контраста не повышает диагностического значения ЦДК и ЭК при увеличении поверхностных ЛУ [131]. Измерение объема ЛУ с использованием трехмерной автоматической программы, по мнению некоторых исследователей, может дать дополнительную информацию для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий; поскольку объем узлов, пораженных опухолью, варьирует от 0,444 до 4.442 куб. см., а при доброкачественных процессах объем ЛУ от 0,143 до 1.176 куб. см. [93].

7. Воспалительные, реактивные лимфадениты.

Проникновение инфекции в ЛУ далеко не всегда вызывает их реальное воспаление – лимфаденит, для которого морфологически характерны гиперемия, выраженный отек и воспалительная лейкоцитарная инфильтрация ЛУ. В значительной части случаев возникает ответная реакция ЛУ в виде гиперплазии, которая морфологически проявляется умеренной гиперемией узла и пролиферацией зрелых клеточных элементов лимфоидного ряда. Именно эта реакция обеспечивает выполнение ЛУ барьерной функции. В зависимости от длительности поступления инфекции, а также от соотношения вирулентности флоры и адекватности реакции иммунной системы, воспалительная гиперплазия ЛУ может быть острой или хронической [5].

Согласно общепринятой классификации, воспаление ЛУ может протекать в варианте острого серозного лимфаденита, хронического лимфаденита и обострения хронического лимфаденита. Однако многие авторы относят хронический лимфаденит к воспалительной гиперплазии ЛУ, поскольку для него морфологически свойственны не столько явления гиперемии, отека и воспалительной лейкоцитарной инфильтрации ЛУ, сколько гиперплазия его лимфоидных элементов и пролиферация соединительной ткани [5].

В зависимости от индивидуальной реактивности организма, состояния его иммунной системы, агрессивности инфекции возможно несколько вариантов изображения воспалительного процесса в ЛУ [7, 8, 15, 22].

Сложность оценки воспалительных процессов в ЛУ связана с широким применением антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Применение этих средств на ранних стадиях лимфаденитов приводит к приостановке увеличения размеров ЛУ и быстрой нормализации его эхоструктуры.

При сниженном иммунитете в ответ на инфекционный процесс реактивные и гиперпластические изменения в ЛУ минимальны, что не позволяет при эхографии отличить их от нормального ЛУ.

Как в неизмененном ЛУ, так и при реактивной лимфаденопатии при эхографии всегда выявляется гиперэхогенная сердцевина и гипоэхогенный краевой синус. Это связано с тем, что в результате большинства воспалительных и реактивных изменений (за исключением гранулематозной инфекции типа туберкулеза) происходит диффузное и однородное вовлечение в процесс различных отделов ЛУ без значительного увеличения размеров, что позволяет ему сохранить овальную форму [11,15].

Подострый лимфаденит с большей, чем при реактивных изменениях, выраженностью воспалительного процесса при ультразвуковом исследовании характеризуется стиранием четкости дифференциации структур в области ворот на фоне снижения общей эхогенности ЛУ. Размеры ЛУ увеличены, ширина гипоэхогенного изображения краевого синуса и соотношение поперечного и продольного диаметров практически не изменяются, однако характерна множественность вовлеченных в процесс ЛУ, визуализируемых в виде «четок».

Ультразвуковая картина острого лимфаденита характеризуется увеличением размеров, шарообразной формой, значительным понижением эхогенности (вплоть до анэхогенности), резкой болезненностью при надавливании датчиком [20, 113]. Нередко анэхогенное изображение ЛУ указывает на его гнойное расплавление, что подтверждается данными пункции. Если при этом капсула ЛУ остается сохранной, то формируется абсцесс, а в случае расплавления капсулы и выхода гноя в окружающие ткани развивается аденофлегмона. Развитие отека и инфильтрации окружающей ЛУ ткани определяется как «периаденит» [15].

На фоне адекватной противовоспалительной терапии происходит изменение внутренней структуры ЛУ. Уменьшаются его размеры, повышается общая эхогенность за счет уменьшения отека и клеточной инфильтрации. При завершении воспалительного процесса в ЛУ он либо перестает дифференцироваться на фоне окружающих тканей, либо его ультразвуковое изображение не отличается от строения здорового ЛУ [11].

8. Изменения лимфатических узлов при отдельных инфекциях.

 При вирусных инфекциях у детей нередко наблюдается увеличение ЛУ шеи, поднижнечелюстных и околоушно-жевательных областей. Эти изменения имеют ряд специфических черт. Во-первых, при аденовирусных инфекциях поражаются ЛУ нескольких анатомических областей, что объясняется гематогенным распространением инфекции. Этим вирусные лимфадениты отличаются от бактериальных лимфаденитов, при которых инфицирование региональных ЛУ происходит лимфогенным путем через «входные ворота». Во-вторых, ЛУ нередко достигают больших размеров (до 2-2,5 см), и у одного пациента одновременно может быть выявлено несколько крупных узлов. В-третьих, при столь крупных размерах ЛУ обычно имеют среднюю степень снижения эхогенности, что скорее указывает на пролиферацию лимфоидной ткани в них, нежели на отек и воспалительную инфильтрацию.

Увеличение регионарных ЛУ можно считать ведущим клиническим признаком болезни кошачьих царапин. Лимфаденопатия возникает в ближайшем от царапины регионе, она бывает односторонней и асимметричной. В процесс могут вовлекаться несколько лимфоузлов, хотя ряд авторов чаще отмечали моноаденит. Однако у 10-20% больных может быть не только регионарная, но генерализованная лимфаденопатия, причем могут увеличиваться и мезентериальные, и паратрахеальные узлы. Последнее явление свидетельствует о прорыве инфекцией регионального иммунологического барьера. Размеры ЛУ варьируют от 1 до 5 и даже 10 см в диаметре [121]. Лимфаденопатия, как правило, персистирует – длится от 2 до 4 месяцев, а иногда от полугода до 2-х лет. Примерно у 1 из 10 больных может иметь место нагноение увеличенного ЛУ, иногда с прорывом гноя наружу. Паталогоанатомические изменения при болезни кошачьей царапины в ЛУ неспецифичны (гиперплазия ретикулярных клеток, редко – гигантские клетки, образование гранулем, множественные микро/макроабсцессы), специфическая серологическая диагностика окончательно не разработана, поэтому нередко возникает необходимость дифференциации с лимфогранулематозом, туляремией, бруцеллезом, туберкулезом, венерической гранулемой. Эхографически, по данным литературы, изменения также не являлись специфическими и характеризовались нечеткими внешними контурами ЛУ, значительно сниженной эхогенностью, наличием центральных гиперэхогенных участков с неровными контурами (эхогенных ворот) и/или центральных анэхогенных зон (участков некроза) [53, 115, 122].

Дистальное усиление эхосигнала достоверно связано с большими размерами узла или с его нагноением. Другие авторы с высокой достоверностью указывают на отсутствие изменений в окружающих тканях при фелинозе [122]. По данным Ц(Э)ДК, встречается разнообразное строение сосудистой сети, причем преобладающим признаком является высокая васкуляризация [115, 53].

Туберкулез периферических ЛУ среди лимфаденопатий различной этиологии выявляется в 28% случаев, а в структуре внелегочного туберкулеза достигает 50%. У взрослых женщин он составляет более одной трети всех лимфаденопатий, у детей же его удельный вес невелик –3,7%. При этом чаще всего поражаются ЛУ челюстно-лицевой области и шеи. При верификации туберкулеза ЛУ среди всего комплекса клинико-лабораторных методов исследования наиболее чувствительным и специфичным является морфологическое исследование биоптатов ЛУ и результаты лечения ex juvantibus. По данным литературы, эхографическими признаками, позволяющими заподозрить туберкулезную природу поражения ЛУ, являются аваскулярность при использовании ЭК, наличие смещенных сосудов области ворот и низкое сосудистое сопротивление [28]. Эхографические признаки, характерные для туберкулезных лимфаденитов – нечеткость внешних контуров, отек окружающих мягких тканей, интранодальный кистозный некроз, образование конгломератов, дистальное усиление, наличие гиперэхогенных включений, расположенных по периферии узла в виде «короны» (казеозный некроз или кальцинация на месте воспаления) [174, 109, 33]. Однако, возможность сходных эхографических признаков при поражении туберкулезом, метастазах и доброкачественных реактивных поражениях, часто требует гистологического анализа для постановки окончательного диагноза.