Государственное учреждение здравоохранения «Альфа». (ГУЗ «Альфа»)

наименование организации

Акт об уничтожении лекарственных средств

от «25» ноября 2015 г.

Комиссия в составе:

Заместитель начальника производства по утилизации,		Александр Викторович Волков		Волков
(должность и место работы)		(Ф. И. О.)		(подпись)
Заведующий медицинским складом, медицинский склад		Александр Сергеевич Кондратьев		Кондратьев
(должность и место работы)		(Ф. И. О.)		(подпись)
Фармацевт, аптечный пункт		Елена Викторовна Иванова		Иванова
(должность и место работы)		(Ф. И. О.)		(подпись)

в соответствии с пунктом 11 Правил, утвержденных постановлением Правительства РФ от 3 сентября 2010 г. № 000, составила настоящий акт о том, что на основании договора от 19 ноября 2015 г. № 75 по адресу были уничтожены следующие лекарственные средства:

№ п/п	Наименование	Лекарственная форма	Дозировка	Единицы измерения	Серия	Причина уничтожения	Сведения о таре (или упаковке)
1	Дротаверин	Раствор для инъекций	20 мг/мл 2 мл	Шт.	21014	Истек срок годности	Ампулы светозащитного стекла (10), пачки картонные
…

Наименование производителя лекарственных средств – (Россия, /87).

Сведения о владельце лекарственных средств: Государственное учреждение здравоохранения «Альфа» (ГУЗ «Альфа»), адрес:

Место уничтожения: г. Долгопрудный, Долгопрудненский полигон.

Способ уничтожения лекарственных средств: захоронение на специально отведенном полигоне.

Настоящий акт составлен в 3 (трех) экземплярах.

 Подписи лиц, принимавших участие в уничтожении лекарственных средств:

	Волков
(подпись)		(Ф. И. О.)
	Кондратьев
(подпись)		(Ф. И. О.)
	Иванова
(подпись)	(Ф. И. О.)