Тема 1.1. Особенности сбора анамнеза и общего осмотра у детей разного возраста. Методы обследования кожи, слизистых оболочек, подкожно жировой клетчатки, мышечной и костной систем (10 час) (стр. 15 )

Тема 1.5. Методы обследования и семиотика поражения пищеварительной системы

Пищеварительная система. Синдромы поражений и методы исследования

1. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения. Методика исследования

К органам пищеварения относятся ротовая полость, пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий кишечник, толстый кишечник (слепая, поперечно-ободочная, сигмовидная, прямая кишки), поджелудочная железа, печень и желчевыводящие пути.

У новорожденных отмечается функциональная незрелость слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, печени и других органов, секреты которых обеспечивают дистантное пищеварение. После начала энтерального питания емкость желудка быстро увеличивается. К концу первого года жизни появляется соляная кислота. К рождению эндокринная функция поджелудочной железы относительно незрелая, но вполне обеспечивает гидролиз легкоусвояемых пищевых веществ, содержащихся в молоке. Панкреатическая секреция быстро нарастает, особенно после введения прикорма. Более быстро происходит увеличение активности трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы. Хотя к рождению печень относительно велика, она в функциональном отношении незрела. С возрастом нарастает образование желчных кислот.

В то же время печень ребенка первых месяцев жизни (особенно до 3 месяцев) обладает большей гликогенной емкостью, чем у взрослых. Кишечник у новорожденных как бы компенсирует недостаточность тех органов, которые обеспечивают дистантное пищеварение.

Особое значение приобретает мембранное пищеварение, осуществляемое как собственно ферментами энтероцитов, так и ферментами панкреатического происхождения. После введения прикорма, содержащего большое количество крахмала, возрастают роль и значение амилазной активности слюнных желез и поджелудочной железы.

Исследование органов пищеварения начинается со сбора анамнеза. Следует выяснить наличие, характер, локализацию болей в животе и их связь с приемом пищи; наличие отрыжки, изжоги, рвоты, срыгивания; характер, цвет, количество, консистенцию, частоту стула и наличие в нем патологических примесей; наличие или отсутствие аппетита.

При осмотре живота обращают внимание на его форму, участие брюшной стенки в акте дыхания, наличие венозной сети.

При пальпации живота оценивают степень напряжения мускулатуры брюшного пресса, боли в различных отделах брюшной полости, наличие или отсутствие перитонеальных симптомов, размеры печени, селезенки, поджелудочной железы и состояние различных отделов кишечника.

При исследовании органов брюшной полости важное значение приобретает также знание топографии их расположения при проекции на переднюю стенку живота. С этой целью удобно различать разные области живота. Так, двумя горизонтальными параллельными линиями брюшная полость делится на три отдела (первая линия соединяет X ребра, вторая — ости подвздошных костей): эпигастрий, мезогастрий и гипогастрий. Две вертикальные линии, идущие по наружному краю прямой мышцы живота, дополнительно делят брюшную полость на 9 частей: 1) левое и 2) правое подреберья, 3) собственно надчревный отдел, 4) левый и 5) правый боковой отделы, 6) пупочный, 7) левый и 8) правый подвздошные отделы, 9) надлобковый.

Пальпация живота. Ощупывать живот ребенка нужно не спеша, нежными движениями теплой руки, вначале слегка касаясь стенки, затем постепенно увеличивая давление. При пальпации следует наблюдать за выражением лица и реакцией ребенка на пальпацию, стараясь в это время отвлекать внимание ребенка. Обычно начинают с поверхностной пальпации. С ее помощью выявляются степень напряжения мускулатуры брюшного пресса, боли в различных отделах брюшной полости.

При поверхностной ориентировочной пальпации определяются гиперестезия кожи (зоны Захарьина — Геда), напряжение брюшной стенки (defans musculaire).

Мышечная защита является висцеромоторным рефлексом при воспалении брюшины (перитонит разлитой или ограниченный, прободные язвы, аппендицит, холецистит) Вслед за поверхностной пальпацией необходимо выявить наличие или отсутствие перитонеальных симптомов, симптома Щеткина - Блюмберга.

Глубокая пальпация проводится в следующем порядке, сигмовидная кишка (иногда нисходящий отдел толстого кишечника), слепая, восходящий отдел толстого кишечника, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток Затем проводится пальпация поперечной ободочной кишки и желудка. Завершается глубокая пальпация прощупыванием поджелудочной железы, печени и селезенки.

Прощупывание сигмовидной кишки является первым этапом глубокой пальпации органов брюшной полости. Пальцы прощупывающей руки располагаются в левой подвздошной области перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки. Во время вдоха больного они образуют кожную складку, производя движение снаружи внутрь и снизу вверх. Во время выдоха пальцы погружают как можно глубже, а затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз вместе с кожей передней брюшной стенки они перекатываются через кишку. При прощупывании сигмовидной кишки определяют ее консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность. Сигмовидная кишка прощупывается у 92 — 95% детей. Пальпации кишки препятствуют общее ожирение, напряжение стенки живота у возбудимых больных, а также значительная подвижность сигмовидной кишки При этом может наблюдаться своеобразный симптомокомплекс • периодические боли, запоры, вздутие кишечника, анорексия, исхудание и т. д.

Ограниченная подвижность сигмовидной кишки может быть обусловлена наличием воспалительных процессов (перисигмоидит), а также короткой брыжейкой.

Плотная, тонкая, болезненная кишка прощупывается при спастическом колите, дизентерии Более толстой, чем в норме, S-образная кишка бывает при заполнении ее каловыми массами, развитии периколитического процесса, атонии Очень плотная сигмовидная кишка наблюдается при туберкулезе, язвенном колите.

Пальпация слепой кишки проводится в правой подвздошной области Методический прием при исследовании аналогичен пальпации сигмовидной кишки.

Смещаемость слепой кишки составляет несколько сантиметров. Иногда слепая кишка не оказывается на обычном месте, когда у ребенка не произошло окончательного перемещения кишечника (незавершенный поворот). При этом могут наблюдаться внезапные приступообразные боли в правой половине живота с явлениями частичной или даже полной непроходимости.

Ограничение смещаемости слепой кишки может быть вызвано воспалительным процессом (перитифлит) или врожденной короткой брыжейкой Болезненность при пальпации свидетельствует о воспалительных процессах как серозной оболочки слепой кишки, так и внутренней ее оболочки и встречается при разнообразной патологии (грипп, дизентерия, брюшной тиф, туберкулез и т. д.)

Плотная по консистенции слепая кишка прощупывается при задержке каловых масс (каловые камни), при язвенно-воспалительном процессе

Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки производится вслед за ощупыванием слепой кишки. Пальпация других отделов тонкого кишечника затруднительна в связи с сопротивляемостью брюшного пресса, но у детей первого года жизни возможна, так как передняя брюшная стенка у них довольно тонкая.

Исследующий ставит руку под тупым углом и ведет прощупывание изнутри кнаружи и сверху вниз Особенностью пальпации конечного отдела подвздошной кишки является его перистальтика под пальпирующей рукой При спастических состояниях подвздошная кишка тонкая, плотная При энтеритах отмечаются боль и урчание, так как одновременно в ней находятся газ и жидкость При терминальном илеите (болезнь Крона) иногда прощупывается болезненный и утолщенный отрезок Бугристая, неравномерная поверхность подвздошной кишки может наблюдаться у больных брюшным тифом, лимфогранулематозом, лимфосаркоматозом и другими ретикулезами Для отличия поражений слепой кишки от терминального илеита или мезоаденита нужно правой рукой пальпировать слепую кишку, а левой рукой ощупывать подвздошную медиальнее сдвинутой слепой кишки Если наибольшая болезненность отмечается в латеральной области, то можно думать о поражении слепой кишки или аппендикса При мезоадените наибольшая болезненность появляется медиальнее (под левой рукой).

Глубокая пальпация поперечной ободочной кишки проводится по обе стороны от срединной линии живота на 2—3 см выше или ниже пупка Согнутыми пачьцами проникают в глубь брюшной полости, а затем перекатываются через кишку Необходимо отметить, что положение поперечной ободочной кишки меняется в зависимости от положения желудка У здоровых детей кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра Урчание при пальпации указывает на присутствие газа и жидкости Плотная и переполненная кишка встречается при задержке кала (запоры), болезненная — при колите.

Начичие спастически сокращенной с отдельными местами уплотнения поперечной ободочной кишки свидетельствует о язвенном колите.

При атонии кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками При мегаколоне поперечная ободочная кишка сильно увеличена и можег занимать почти всю брюшную полость.

Глубокой пальпацией нередко удается прощупать большую кривизну желудка, а иногда и малую кривизну Большая кривизна желудка располагается обычно несколько выше пупка Правильность пальпаторного определения желудка и его месторасположения оценивают с помощью феномена плеска, а также перкуторно Значительное опущение большой кривизны желудка наблюдается при гастроптозе, расширении и атонии желудка, при стенозе привратника.

Пальпация привратника имеет особое значение для диагностики пилоро-стеноза Грудному ребенку дают сцеженное молоко или чай и в это время производят пальпацию привратника справа у края печени и наружного края правой мышцы живота, стараясь проникнуть кончиками пальцев до задней брюшной стенки В ранние сроки пилоростеноза утолщенный привратник обнаруживают под прямой мышцей живота справа При значительном расширении желудка он смещается латерально и вниз. При пальпации выявляется плотное веретенообразное подвижное образование длиной до 2 —4 см. Иногда приходится прибегать к даче антиспастических препаратов (атропин и др.) или даже мышечных релаксантов короткого действия.

Пальпацию поджелудочной железы по методу Грота производят в положении ребенка лежа. При этом сжатая в кулак правая рука подкладывается под поясницу. Ноги согнуты в коленях Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте) Пальпация проводится при расслаблении мышц живота (на выдохе) по направлению к позвоночному столбу.