Тема 1.1. Особенности сбора анамнеза и общего осмотра у детей разного возраста. Методы обследования кожи, слизистых оболочек, подкожно жировой клетчатки, мышечной и костной систем (10 час) (стр. 9 )

Порядок выслушивания сердца у детей может быть такой же, как и у взрослых, однако необходимо после основных точек аускультации обязательно прослушать и всю область сердца. При выслушивании целесообразно сосредоточивать внимание только на особенностях тонов в данной точке, а потом уже на характеристике шумов.

Выслушивание проводится специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба — не более 20 мм.

При сравнительно небольшой толщине костного и мягкотканного изолирующего слоя, поглощающего звуки сердца у детей, до стетоскопа и соответственно уха врача доходит гораздо более яркая звуковая картина деятельности сердца, чем это имеет место при выслушивании взрослых. В силу этого аускультация у детей представляется более простой. По тем же причинам у детей часто выслушиваются III тон, акцентуация и расщепление II тона на легочной артерии и более богатая гамма «функциональных», или «ак-цидентальных», шумов сердца

Кроме того, особенностью является лабильность звуковой картины сердечной деятельности вследствие большей чувствительности сердца к изменениям газообмена, сосудистого тонуса, электролитного баланса и т д У детей изменения тонов сердца и появление или исчезновение шумов чаще всего отражает изменение сократительных свойств сердечной мышцы или тонуса хор-дальных мышц, возникающие при других заболеваниях (дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и др ).

Тоны сердца у детей отличаются большой звучностью и ясностью. Короткий период ослабленных тонов имеет место в течение нескольких дней после рождения. После 1^2-2 лет тоны сердца у детей громче, чем у взрослых.

Соотношение звучности тонов у детей может быть своеобразным. У новорожденных в течение 2 — 3 дней на верхушке и точке Боткина II тон может преобладать над I. Затем они выравниваются по звучности и со 2 — 3-го месяца доминирует громкость I тона. На основании сердца в течение всего периода новорожденное™ доминирует II тон, затем громкость I и II тонов здесь выравнивается и с 1 — 1'/г лет снова преобладает громкость II тона. С 2 — 3 и до 11 — 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа Он нередко бывает расщепленным. К 12 годам их звучность сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой).

Третий тон определяется над областью верхушки сердца и в зоне абсолютной тупости после глубокого вдоха (после физической нагрузки, но может быть слышен и в положении ребенка лежа). Этот тон обычно короткий, глуховатый по тембру и мягкий.

Мелодическая картина сердечных тонов в периоде новорожденности и в первые два месяца жизни может быть близкой к эмбриокардии При эм-бриокардии имеет место ритм, напоминающий удары метронома, т. е. равенство громкости тонов (I и II) наряду с равенством интервалов между I —II и И —I тонами. Эмбриокардия у недоношенного и новорожденного ребенка отражает недостаточную структурную дифференцировку миокарда, но в другие возрастные периоды всегда выявляет патологическое состояние Эмбриокардия затрудняет дифференцировку I и II тонов сердца Их идентификация в таких случаях должна проводиться по связи тонов с верхушечным толчком или пульсовым толчком на сонной артерии. Другие изменения мелодии тонов у детей связаны уже с возникновением трехчленных ритмов при появлении тонов открытия митрального клапана, перикард-тона или ритма галопа (пресистолического или протодиастолического).

Наибольшее диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке сердца или его избирательное усиление. Первое встречается при ослаблении сердечной мышцы и митральной недостаточности, второе — при митральном стенозе. Значительное усиление III тона часто свидетельствует о снижении сократительной способности левого желудочка В этих случаях выравнивание громкости I и III тонов создает своеобразный тип мелодии сердца, называемый систолическим галопом. Предсердный, или диастоличе-ский, галоп, обусловленный патологическим усилением IV предсердного тона сердца у детей, встречается крайне редко

Шумы сердца у детей, как и тоны, выслушиваются более звучно и отчетливо. Шумы различают по интенсивности (громкости), тембру, продолжительности, точке или зоне максимальной слышимости, связи с систолой или диастолой, области преимущественного проведения На основе комплекса этих характеристик и других данных непосредственного и инструментального исследования делают заключение о механизмах возникновения шума, его органической или функциональной природе.

Можно выделить две принципиально различные категории шумов сердца. Первая из них включает в себя шумы органические с достаточно определенной и постоянной связью звукового феномена с анатомическим субстратом в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца или перикарда. К ним можно отнести шумы при приобретенных и врожденных пороках сердца, при воспалении эндокарда и перикарда и звуковой феномен — щелчки и шумы пролапса митрального клапана

При митральной недостаточности у детей систолический шум выслушивается с наибольшей громкостью на верхушке сердца сразу после ослабленного I тона. Он может выслушиваться на протяжении всей систолы. По тембру он чаще всего дующий, проводится и на основание сердца и в левую аксиллярнуго область. Кроме того, его удается иногда выслушать на спине под углом левой лопатки При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия выслушивается усиленный (хлопающий) I тон на верхушке и различной громкости диас г одический или пресистолический неровный рокочущий шум. Этот шум лучше выслушивается в положении ребенка на левом боку. Недостаточность аортального клапана сопровождается появлением протодиастолического шума с максимумом в V точке. Этот шум является тихим и нежным. По тембру этот шум льющийся. Ei о можно очень приближенно представить себе, если в полной тишине сделать короткий выдох через рот. Стеноз устья аорты сопровождается появлением грубого систолического шума, хорошо выслушиваемого над всей областью сердца и в области яремной ямки, а также на спине. При недостаточности трехстворчатого клапана шум выслушивается в области нижней трети грудины Он может проводиться вправо и кверху. Этот систолический шум чаще бывает громким и протяжным, но при малой степени регургитации крови или выраженной декомпенсации кровообращения он слабый и малоир-радиирующий. Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия сопровождается хлопающим Г тоном над нижней третью грудины и негрубым коротким пресистолическим шумом, который лучше выслушивается в положении ребенка на правом боку и усиливается при вдохе.

Шумы, связанные с изменениями поверхности клапанов сердца при их воспалительном отеке или эрозировании (шумы вальвулита), выслушиваются в зонах проекции пораженных клапанов и по своим аускультативным характеристикам отличаются малой громкостью и непостоянством При митральном и аортальном васкулите шумы дующий и льющейся воды. Их тембр аналогичен тембру шума при недостаточности этих клапанов. В большинстве случаев шумы при вальвулите в последующем трансформируются в более громкие и постоянные шумы соответствующих пороков сердца, но можно наблюдать и их исчезновение, когда происходит выздоровление без формирования порока сердца.

Шумы и тоны при перикардите выслушиваются в обе фазы (систолы и диастолы) Их лучше удается выслушать у грудины. Обычно они скребущего характера, но иногда бывают нежными и непостоянными.

Очень своеобразным является звуковой феномен пролабирования митрального клапана. Это либо единичный «щелчок», определяемый после I тона на верхушке сердца, либо целая серия щелчков, создающая картину потрескивания или барабанной дроби. Наряду с щелчками на верхушке выслушивается поздний систолический шум либо дующего, либо жестковато-музыкального характера. В положении стоя шум усиливается. После физической нагрузки щелчок может сливаться с I тоном.

Шумы при врожденных пороках сердца гораздо более вариабельны по характеру и интенсивности Для всех пороков, характеризующихся сбросом крови (дефекты перегородок, открытый артериальный проток), характерны систолические шумы различной громкости, локализующиеся в области участка сброса, обычно мало распространяющиеся по области сердца. Пороки, определяющие наличие «шлюза», т. е. препятствия току крови в крупных сосудах, также дают систолические шумы, но меньшей интенсивности Дилатация камер сердца может вызывать относительную недостаточность клапанов и реже стеноз отверстий сердца. Тогда возникают шумы, характерные для поражения клапанов.

Наряду с шумами, возникающими при поражении клапанов и створок (вальвулит), врожденных пороках, у детей нередко выслушиваются различные шумы, которые носят непосредственный характер. Их можно разделить на функциональные и шумы пограничной группы.

Происхождение функциональных шумов гетерогенно и не всегда объяснимо. Можно лишь говорить о нескольких группах функциональных шумов.

1. Шумы мышечного происхождения. При снижении тонуса папиллярных мышц или всего миокарда могут возникать шумы. Они обычно появляются вследствие неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Как правило, это наблюдается в области левого предсердно-желудочкового отверстия Шум выслушивается над верхушкой сердца и в третьем-че-твертом межреберье около левого края грудины. Причинами снижения тонуса сердечной или папиллярных мышц являются острые и хронические дистрофические изменения миокарда как последствия перенесенных миокардитов в виде склероза миокарда, а также нарушения обмена сердечной мышцы (гликогеноз, мукополисахаридозы).

2 Шумы при нейровегетативной дисфункции Нарушен вегетативной нервной системы приводят к возникновению шумов серд вследствие изменения, мышечного тонуса, особенно папиллярных мышц. Кроме того, при вегетативных нарушениях может наблюдаться повышен! тонуса папиллярных мышц, что обусловливает их укорочение, в результа чего создаются условия для неполного смыкания створок клапанов Чаще т кие состояния возникают у подростков, у которых наряду с вегетативной дг функцией повышена активность щитовидной железы.

3. Шумы формирования сердца. Эти шумы возникают всле ствие того, что различные отделы сердца растут неравномерно, что обует вливает относительные несоответствия размеров камер и отверстий сердца и сосудов. Это является причиной возникновения турбулентности тока кроь и возникновения шума. Кроме того, имеется неравномерность роста о дельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несе стоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению резонансных его свойств (вибрации). Шумы формирования локализуются чаще всего в области выслушивания клапанов легочной артерии и с наибольшей частоте определяются у детей преддошкольного и дошкольного возраста. У старших школьников к этой категории можно отнести часть шумов, выслушиваемых на верхушке сердца.