Тема 1.1. Особенности сбора анамнеза и общего осмотра у детей разного возраста. Методы обследования кожи, слизистых оболочек, подкожно жировой клетчатки, мышечной и костной систем (10 час) (стр. 8 )

Пальпация дополняет и уточняет данные, полученные при осмотре.

При наложении ладони на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами, вытянутыми вдоль межреберий к аксиллярной области, удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка, наличие или отсутствие сердечного толчка и дрожания над двустворчатым клапаном. Затем ладонь накладывается параллельно грудине слева При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, наличие толчка основания сердца и сердечного дрожания над проекцией клапанов легочной артерии. Перемещение ладони на грудину и правую половину грудной клетки у грудины помогает уточнить наличие аортального толчка, основания сердца и сердечного дрожания над проекцией аорты. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка сердца кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (локализованный или разлитой) Разлитым толчком у детей раннего возраста следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях. Описывают высоту, силу верхушечного голчка и у старших детей его резистентность Необходимо помнить, что локализация верхушечного толчка может меняться с изменением положения ребенка — лежа на спине, на боку, сидя, стоя Нужно помнить, что увеличение высоты толчка нередко сопутствует возбужденному состоянию ребенка и может сочетаться с учащением сердечных сокращений. Кроме того, изменение высоты и силы толчка зависит от развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки.

Появление сильного сердечного толчка при увеличении и гипертрофии правого желудочка и сердца у детей может приводить к стиранию границы сердечного и верхушечного толчков.

Для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения характерно ее направление сверху вниз (из-под мечевидного отростка) и заметное усиление при глубоком вдохе. При аортальном генезе пульсации толчка максимальная ее выраженность находится ниже, вдох приводит к ее ослаблению, а направление пульсации — от позвоночника на брюшную стенку В этом сте может определяться и пульсация печени. Она может быть передаточ-отражая просто небольшие механические перемещения сердца при сокращении. Она определяется только у детей старше 3 лет, а в правых отделах ни может не отмечаться. Более важна пульсация печени, характеризую! наличие венного пульса, т. е ритмические изменения кровенаполнения пене при недостаточности трикуспидального клапана.

Венный пульс печени, как правило, сочетается с положительным венн пульсом, определяемым на венах шеи Надавливание на печень в этих случ приводит к заметному увеличению набухания шейных вен ребенка.

Диагностическое значение имеет определение симптома «кошачьего м\-лыканья», определяемого ладонной или пальцевой пальпацией Оно мож: быть систолическим или диастолическим. Систолическое дрожание совпадаг с толчком, диастолическое определяется в интервале между сокращениях-Сердечное дрожание над областью второго межреберья справа от грудш характерно для стеноза аорты, слева от грудины — для открытого артериа ного протока и реже клапанного стеноза легочной артерии, диастолическ дрожание у верхушки сердца — для митрального стеноза.

Пальпация периферических артерий позволяет судить об особенностях г пульсации и в некоторой степени о состоянии стенки сосудов Пальпаторт исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней больше берцовой, бедренной артериях, па аргерии тыла стопы Основные характер! стики пульса определяются, как правило, по пульсу лучевой артерии. Пальш ция лучевой артерии у детей, как и у взрослых, осуществляется на тыльно, внутренней поверхности предплечья над лучезапястным суставом в ямке между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучево: мышцы. Руку ребенка берут так большой палец врача охватывает тыл предплечья ребенка, а II и III пальцы накладываются на его внутреннюю поверх ность После этого II и III пальцы слегка сгибаются, и подушечками нащупывают точку максимально выраженной пульсации сосуда Исследуют пульс прг расслабленных мышцах предплечья у лежащего или сидящего ребенка Начинают исследование пульса со сравнения его характеристик на правой и левой руке ребенка и используют для этого одновременную пальпацию двумя руками исследующего. При одинаковых характеристиках пульса на правой и левой руке дальнейшее исследование проводят только на правой стороне.

Пальпаторно оцениваются такие свойства пульса: ритмичность (пульс ритмичный — p. regulans и неритмичный — p. irregularis), напряжение (пульс твердый — р durus и мягкий — р mollis), наполнение (пульс полный — р plenus и пустой — p. vocuus), величина (пульс большой, или высокий, — p. alius малый — p. parvus, нитевидный — p. fihformis), равномерность (пульс равномерный - р dequahs или альтернирующий — p. alternans), форма (пульс ускоренный — p. celer или замедленный — p. tardus), число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца (пульс монокротический — р monocroticus и пульс дикротический — р dicroticus), уменьшение пульса на выдохе (пульс парадоксальный — p. paradoxus).

Аритмия пульса у детей чаще всего связана с дыханием, она максимально выражена в возрасте от 2 до 10 — 11 лет, позднее может исчезнуть. Учащение пульса чаще всего наблюдается при эмоциональном возбуждении, тогда же определяется и ускоренный характер пульса Дикротический пульс пальпаторно может определяться при снижении тонуса сосудов, например при инфекционных заболеваниях. У здоровых новорожденных иногда может отмечаться альтернирующий пульс, свидетельствующий о незавершенности процессов тканевой дифференцировки сердечной мышцы В более поздних возрастных периодах альтернирующий пульс являе1ся признаком выраженного поражения мышцы левого желудочка сердца.

Подсчет частоты пульса у детей при пальпации лучевой артерии может представлять определенные трудности в связи с высокой частотой сокращения сердца В этих случаях целесообразно проводить гакой подсчет, ориентируясь не на одиночную пульсацию, а на 2 — 3 пульсовых удара и фиксируя число таких «двоек» или «троек» в интервале времени. Подсчет пульса проводят в течение минуты.

Пульс у детей очень лабилен, и более объективные данные о его частоте можно получить утром до перехода ребенка в вертикальное положение, непосредственно после его пробуждения и обязательно натощак Такой пульс можно условно назвать базальным пульсом. На практике пульс чаще исследуют в момент обследования ребенка. Однако и при этом необходимо выбирать момент, когда с ребенком установится контакт, его напряжение уменьшится и он в течение 10—15 мин будет в состоянии физического покоя. Отклонения частоты пульса от возрастной нормы на 10—15% могут быть вариантами нормы, большие же степени отклонений являются уже замедлением пульса (брадикардия) или его учащением (тахикардия).

Пальпацию пульса височных артерий осуществляют кончиками концевых фаланг II и III пальцев непосредственно в височных ямках; сонных артерий — очень мягким односторонним надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани; бедренных артерий — на уровне середины паховой (пупартовой) связки у ребенка, лежащего на спине с бедром, повернутым кнаружи Подколенная артерия пальпируется в глубине подколенной ямки, заднеберцовая — в мы-щелковом желобке за внутренней лодыжкой, артерия тыла стопы — на границе дистальной и средней трети стопы.

Пальпация венного пульса проводится только на яремных венах — снаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы Нормальный пульс яремных вен не должен совпадать по фазе с пульсом сонной артерии и верхушечным толчком сердца.

Перкуссия. Методика перкуссии сердца у детей старше 4 лет не отличается от этой техники у взросдых. У детей же раннего возраста желательно использовать ее модификации. Так, для повышения точности исследований при небольшой грудной клетке целесообразно ограничить поверхность пальца-плессиметра. Для этого при непосредственной перкуссии согнутыми пальцами следует использовать не два — три, а только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии пальцем по пальцу накладывать палец-плессиметр только I фалангой и перкутировать по тыльной поверхности I фаланги. При этом создается некоторое сгибание пальца-плессиметра. Для перкуссии тевой границы сердца у грудных детей и детей с увеличенным сердцем существует только один относительно точный способ — так называемая ортоперкуссия, т. е. перкуссия строго в сагиттальной плоскости. Для такой перкуссии палец-плессиметр на дуге перехода передней поверхности грудной клетки в боковую прижимается к поверхности не всей плоскостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью, а перкутирующий палец наносит удар по пальцу-плессиметру строго в переднезаднем направлении. У детей раннего возраста левая граница сердца может быть определена с помощью непосредственной перкуссии. Большое значение имеет выбор оптимальной силы перкуторного удара, или громкости перкуссии Целесообразно повторно производить перкуторное исследование, используя разную громкость. Наконец, при подозрении на поражение сердца у детей обязательной должна быть проверка результатов перкуссии данными рентгенологического исследования.

Можно использовать данные перкуссии относительной сердечной тупости для количественного измерения поперечника сердца у детей. Поперечник измеряется по сумме двух слагаемых. Первым слагаемым является расстояние от середины грудины до правой границы сердца. У детей 11/2 лет чаще всего по третьему межреберью, у детей старше этого возраста по четвертому межреберью. Второе слагаемое — расстояние от середины грудины до самой отстоящей точки левой границы сердца. У маленьких детей — по четвертому межреберью, после 11/2 лет — по пятому межреберью.

Границы сердечной тупости при перкуссии

Граница	Возраст детей
До 2 лет	2-6 лет	7-12 лет
Верхняя	II ребро	Второе межреберье	III ребро
Правая	Пр. параст линия	Кнутри от параст пр линии	На 0,5-1см выходит за правый край грудины
Левая	На 1,5-2см кнаружи от сред-ключ линии	На 0,5-1,5см кнаружи от ср-ключ линии	По ср-ключ линии или кнутри от нее на 0,5-1см

Аускультация. Выслушивание сердца проводится у максимально спокойного ребенка в различных положениях лежа на спине, лежа на левом боку, стоя. Желательно аускультацию проводить на высоте вдоха при задержке дыхания и при полном выдохе. Сердце у детей старше 9 лет выслушивают так же после небольшой физической нагрузки.