Тема 1.1. Особенности сбора анамнеза и общего осмотра у детей разного возраста. Методы обследования кожи, слизистых оболочек, подкожно жировой клетчатки, мышечной и костной систем (10 час) (стр. 16 )

Поджелудочная железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб Больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник

Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, при надавливании на которые возникает боль.

Зона Шоффара — верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы

Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта — болевая точка головки поджелудочной железы

Точка Мейо — Робсона находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на одну греть до края реберной дуги, — болевая точка хвостовой части поджелудочной железы.

Метод пальпации является одним из самых надежных методов физикального исследования печени (рис 54). В связи с тем что печень у детей, особенно младшего возраста, относительно велика, пальпация ее доступна До 5—7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по среднеклю-чичной линии на 1—2 см в спокойном положении На высоте вдоха нижний край печени удается прощупать у детей и более старшего возраста Используют метод пальпации по принципу образования «кармана», в который во время вдоха входит опускающаяся печень, которая касается руки исследователя. Можно использовать также метод скользящей пальпации, когда пальпирующая рука соскальзывает с печени сверху вниз в момент вдоха. При этом удается определить край печени, его консистенцию, форму, чувствительность к ощупыванию. У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый и мягко эластический. При различных заболеваниях, как правило, увеличивается плотность нижнего края печени, появляется его болезненность.

Увеличение печени у детей наблюдается при гепатитах различной этиологии, при циррозах печени, паразитарных заболеваниях, амилоидозе, гепатозе. Увеличение печени отмечается при застое в ней крови в результате нарушенного кровообращения (застойная печень), а также при многих детских инфекционных заболеваниях

Уменьшение печени, в особенности острое, характерно для острой дистрофии печени, прежде всего при вирусном гепатите В В этих случаях вначале уплощается верхний купол печени, а затем и нижний ее край.

При преобладании дистрофических процессов в цирротической печени последняя также может быть уменьшена в размерах и не пальпироваться. Исчезновение печеночной тупости возможно при прободении язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.

Плотный твердый край печени вплоть до каменистости наблюдается при циррозе Поверхность печени неровная. Плотная печень также встречается при врожденном фиброхолангиокистозе и неопластических процессах с поражением печени (лейкоз, лимфогранулематоз) Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, резко болезненная при пальпации, встречается при остром застое крови (сердечно-сосудистая недостаточность), при вовлечении в воспалительный процесс паренхимы (гепатиты) и внутрипеченочных желчных путей (холангит, холецистохолангит).

Резко возникшая болезненность при ощупывании печеночной поверхности характерна для перигепатита, когда воспалительный процесс переходит на капсулу, а также для быстро возникшего растяжения капсулы (например, при острой сердечной декомпенсации).

Определение размеров печени по Курлову возможно лишь у старших детей (с 5 —7 лет) Более показательным является мегод непосредственного измерения расстояния между верхней и нижней границей печени по правой передней подмышечной линии, среднеключичной и срединной линиям Определяется верхний край печени методом тихой перкуссии Нижняя граница печени определяется пальпаторно по указанным линиям Если же нижний край печени не прощупывается, то тогда его определяют перкуссией Метод перкуссии позволяет контролировать динамику размеров печени при различных заболеваниях Так, при правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени будет смещаться вниз, а при метеоризме, асците — вверх Однако размеры печени будут оставаться неизмененными

Желчный пузырь у детей не поддается прощупыванию Однако при заболеваниях желчного пузыря (холецистит) пальпацией его области (нижний край печени кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота) обнаруживается значительная болезненность Существует большое количество симптомов, прямо или косвенно указывающих на поражение желчного пузыря и желчных ходов Некоторые из них используются в педиатрии

Симптом Мэрфи Исследующий погружает пальцы руки ниже края реберной дуги в область проекций желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). В момент вдоха больной сильную и резкую боль.

Симптом Ортнера Появление боли на вдохе при покопачивании ребром кисти по правому подреберью, в то время как на выдохе такой боли не отмечается При выраженном воспалении боль ощущается и при поколачи-вании по правому подреберью

Симптом Кера. При вдохе возникает болевая чувствительность при обычной пальпации области желчного пузыря Френику с-симптом (симптом Мюсси). Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Прощупывание органов желудочно-кишечного тракта значительно затруднено при наличии асцига, который может быть обнаружен путем флюктуации и перкуссии. Перкуссия позволяет отличить скопление жидкости в брюшной полости от метеоризма, а также дополняет данные пальпации исследуемых органов брюшной полости.

Аускультация применяется, как правило, при подозрении на непроходимость кишечника. Полное отсутствие перистальтики — так называемая могильная тишина — характерно для атонии кишечника при перитоните Усиление кишечных шумов отмечается при оживленной перистальтике кишечника, особенно при инвагинации и других видах кишечной непроходимости.

Размеры желудка и его положение можно определить методом аускультации. В этих случаях раструб фонендоскопа ставят в эпигастральной области, а другой рукой путем поглаживания, начиная от раструба к периферии, определяют наилучшую проводимость звука. Зона наилучшего выслушивания соответствует границам желудка.

Диагностической значимостью обладает метод исследования желудка, получивший название «шум плеска». Суть его в том, что при сотрясении желудка, где одновременно находятся воздух и жидкость, возникает своеобразный шум Когда же удары будут наноситься в области, где нет желудка, шум плеска прекратится Этот прием позволяет до рентгенологического исследования диагностировать, в частности, гастроптоз.

Рентгенологическое исследование занимает одно из ведущих мест в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта. Оно выполняется как при неотложных состояниях, так и в порядке планового исследования Показания к рентгенологическому исследованию при неотложных состояниях следующие' 1) синдром кишечной непроходимости; 2) клинические проявления «острого живота»; 3) желудочно-кишечные кровотечения.

Показаниями к плановому исследованию являются 1) подозрение на аномалии развития желудочно-кишечного тракта; 2) боли в животе; 3) синдром рвоты и срыгиваний, 4) подозрение на опухоли.

Как правило, исследование начинается с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки и живота, а затем больной получает через рот рентгено-контрастные препараты (чаще водную взвесь сульфата бария) и наряду с рентгеноскопией обязательно выполняется рентгенография.

Вначале исследуется пищевод. При этом обращают внимание на проходимость бариевой смеси (аномалии развития, стриктуры, ахалазия, сдавливание опухолью), рельеф слизистой оболочки (эзофагит, варикозное расширение вен, изъязвления, дивертикулы), перистальтику, размеры пищевода (короткий пищевод), пищеводно-желудочную недостаточность. Затем определяют форму и положение желудка (пороки развития), его размеры, контуры слизистой оболочки (гастрит, дефект наполнения — истинные и ложные опухоли, чаще полипы), «нишу» (язвенная болезнь, дивертикул), наличие желудочного содержимого, перистальтику и скорость эвакуации, состояние привратника (пило-ростеноз), пролапс слизистой оболочки в двенадцатиперстную кишку. После этого тщательно осматривают луковицу двенадцатиперстной кишки (у детей наиболее частая локализация язвенной болезни), оценивают эвакуацию контраста (бульбо - и дуоденостаз), рельеф слизистой оболочки (дуоденит, гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), наличие рефлюксов, форму, величину и положение различных отделов двенадцатиперстной кишки (ранние формы незавершенного поворота кишечника, синдром Лееда, кольцевидная поджелудочная железа, мегадуоденум).

Наряду с обычным исследованием часто используется релаксационная дуоденография Гипотония достигается использованием метацина, аэрона, пи-рилена Гипотоническая дуоденография позволяет с большой достоверностью диагностировать язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, отличить органические стенозы от функциональных стенозов и деформаций, более тщательно исследовать рельеф слизистой оболочки, определить величину и форму дуоденального (фатерова) сосочка. Затем исследуют тонкую кишку. Определяют скорость и форму прохождения контрастной массы, местоположение кишки в брюшной полости, рельеф слизистой оболочки Исключают аномалии развития (атрезия, стеноз, дивертикул подвздошной кишки), устанавливают уровень кишечной непроходимости, различные формы незавершенного поворота кишечника, энтероколит, целиакию Особое внимание уделяется исследованию терминального отдела подвздошной кишки, состоянию илеоце-кального клапана (баугиниевой заслонки), слепой кишки, червеобразному отростку

Для исследования толстой кишки применяется ирригография, при которой контрастное вещество вводится ретроградно (per rectum) Ирригография позволяет диагностировать аномалии развития, исключить инвагинацию, по-липоз и другие опухоли, а по изменению рельефа слизистой оболочки определить язвенный колит, болезнь Крона и др.

Для исследования гепатобилиарной системы используется холецистогра-фия Контрастные вещества дают через рот (холевид, билитраст) накануне исследования (за 12—14 ч) (оральная холецистография) или перед исследованием (за 15 — 45 мин) вводят внутривенно билиграфин (внутривенная холангиохолецистография) Производятся рентгенограммы, на которых удается определить форму, размеры и положение желчного пузыря, а иногда и желчных ходов Затем дается желчегонный завтрак (яичные желтки) и повторно выполняются снимки Это позволяет судить о сократимости желчного пузыря (в норме поперечник желчного пузыря уменьшается вдвое) Холецистография позволяет выявлять пороки и аномалии развития билиарной системы, дискинетические нарушения — гипо - и гипермоторную дискинезию.