Сравнительная оценка сетчатых имплантатов при интраабдоминальной герниопластике (стр. 2 )

Таблица 1

Распределение животных по сериям в зависимости от используемого имплантата.

Имплантат	Количество животных
Полипропиленовый имплантат	20
Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном с фибробластами крысы	20
Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном с клетками костного мозга крысы	20
Полипропиленовый имплантат с коллагеновым покрытием на обеих поверхностях	20
Полипропиленовый имплантат с коллагеновым покрытием на висцеральной  поверхности	20
Полипропиленовый имплантат покрытый противоспаечным гелем	10
Полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой	20
Полипропиленовый имплантат в сочетании с препаратом брюшины	5
Композитная сетка с гидрогелевым слоем	20
Всего	155

Вывод животных из эксперимента производили на 7, 14, 30 и 180 сутки путем эвтаназии (внутрибрюшинно вводился 50% раствор уретана из расчета 0.3 мл на 100 грамм веса).  После вскрытия визуально оценивали степень срастания имплантата с париетальной брюшиной, наличие и распространенность спаек. Распространенность спаечного процесса оценивалась по классификации (1993 г.).

I степень: локальный спаечный процесс, ограниченный областью рубца.

II степень: локальный спаечный процесс в сочетании с одиночными спайками в других областях.

III степень: спаечный процесс занимает один этаж брюшной полости.

IV степень: спаечный процесс занимает 2/3 брюшной полости и более.

Затем имплантат иссекали с подлежащими структурами передней брюшной стенки, для последующего гистологического исследования.

При гистологическом исследовании определялась степень срастания имплантата с париетальной брюшиной, а также выраженность воспалительного процесса, наличие или отсутствие сращений с внутренними органами.

Степень адгезии имплантата с париетальной брюшиной определялась следующими критериями:

Плотное сращение – вокруг филаментов сетки формируется соеднительнотканный футляр. Исчезает граница между соединительнотканным футляром и соединительной тканью париетальной брюшины. При этом формируется прослойка хорошо васкуляризированная, без признаков воспаления, с ориентированными коллагеновыми волокнами.

Слабое сращение – истончение соединительнотканной прослойки, с возможным включением в свой состав жировой ткани. Слабое развитие коллагеновых волокон или сохранение реактивной воспалительной реакции на филаменты сетки.

Частичное сращение – контакт между имплантатом и париетальной брюшиной отмечается не по всей площади прилегания.

Отсутствие сращения – сращение имплантата с париетальной брюшиной отсутствует.

Клинические наблюдения составили 10 больных оперированных в НИИ СП им в период от 2010 до 2013 гг., по поводу грыж брюшной стенки, с использованием полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой. Из 10 больных, у 6 производилась лапароскопическая, у 4 открытая герниопластика.

Средний возраст пациентов составил 47.9 + 8.2лет. Минимальный возраст был 35, а максимальный 62 года. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст Пол	<40	>40 <50	>50 <60	>60	Всего
Мужчины	2(20%)	2(20%)	2(20%)	1(10%)	7(70%)
Женщины	0	2(20%)	1(10%)	0	3(30%)
Всего	2(20%)	4(40%)	3(30%)	1(10%)	10(100%)

По характеру грыжи - больные распределились следующим образом:

Таблица 3

Распределение вида грыж в зависимости от пола

Пол	Грыжа
Послеоперационная вентральная грыжа	Пупочная грыжа	Всего
абс	%	абс	%
Мужчины	6	60	1	10	7
Женщины	2	20	1	10	3
Всего	8	80	2	20	10

Учитывая, что средний возраст пациентов составил 47.9лет, мы проанализировали сопутствующую патологию у данных больных. Распределение пациентов по сопутствующей патологии представлено в таблице 4.

Таблица 4

Сопутствующая патология

Патология	Пациентов
абс	%
Гипертоническая болезнь	12	60
ИБС	4	40
Хроническая обструктивная болезнь легких	2	20
Варикозная болезнь нижних конечностей	4	40
Хронический калькулезный холецистит	1	10

Как видно из таблицы 4, среди сопутствующих заболеваний преобладает сердечнососудистая патология.

Результаты экспериментальных исследований.

       Результаты экспериментальных исследований внутрибрюшной фиксации имплантатов с различными покрытиями оценивались на сроках 7, 14, 30 и 180 суток.

       Полипропиленовый имплантат без покрытия использовался нами с целью выявления макроскопических и микроскопических изменений при его внутрибрюшной фиксации.

Полипропиленовый имплантат без покрытия

При внутрибрюшинной имплантации полипропиленового имплантата, в большинстве случаев (95%) отмечалось сращение сальника с его висцеральной поверхностью. При этом в 10% помимо сальника с имплантатом, также был сращен край печени. Сращение имплантата с париетальной брюшиной по всей поверхности прилегания наблюдалось только в 40%. В остальных 60% случаев сращение имплантата наблюдалось лишь в центральных отделах, а по периферии на ширине от 3 до 8 мм имплантат отстоял от передней брюшной стенки.

Гистологически отмечалось формирование вокруг филаментов имплантата тонкого соединительнотканного каркаса, с преобладанием в нем жировой ткани. Воспалительные изменения отсутствовали как в структуре соединительнотканного каркаса, так и в зоне контакта имплантата с париетальной брюшиной.

Внутрибрюшинная фиксация полипропиленового имплантата привела в большинстве случаев к образованию спаечного процесса, с вовлечением в него сальника и печени. Полное сращение имплантата с париетальной брюшиной наблюдалось не во всех случаях. Учитывая это, использование полипропилена без покрытия при герниопластике внутрибрюшным способом не рекомендуется.

Покрытие имплантата культурой фибробластов и клеток костного мозга казалось нам перспективным, так как в этом случаи полипропиленовая сетка уже была бы ограничена от внутренних органов слоем клеток.

Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеновой пленкой с фибробластами крысы.

В 25% (5 животных) наблюдений сращение имплантата с париетальной поверхностью было только в области фиксации с передней брюшной стенкой. У одного животного (5%) сращение было только на 50% площади прилегания, у другого (5%) сращение отсутствовало по периметру шириной около 3мм. В остальных 65% случаев сращение было по всей площади прилегания. Сращение сальника с висцеральной поверхностью имплантата наблюдалось у всех животных данной группы.

При гистологическом исследовании отмечалось полноценное сращение имплантата с париетальной брюшиной только на 30 сутки. При этом отмечалось реактивная клеточная реакция на 7 сутки имплантации с активацией коллагенообразования, сменяющаяся на 30 сутки формированием малоклеточной ареактивной соединительной и жировой ткани в структуре имплантата и в зоне контакта с париетальной брюшиной.

Частичная фиксация имплантата к париетальной брюшине в 35% наблюдений, а также фиксация сальника к висцеральной поверхности имплантата, не позволяют его использовать для герниопластики внутрибрюшным способом.

Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеновой пленкой с клетками костного мозга крысы.

Сращение имплантата с париетальной брюшиной по всей площади прилегания наблюдалось только у 30% (6)животных. У остальных 70% сращение было частичным. В 95% случаев (19 животных) висцеральную поверхность имплантата выстилал сальник. У двух животных (10%), помимо сальника, с имплантатом были сращены петли тонкой кишки.

При гистологическом исследовании отмечалось наличие слабого контакта имплантата с париетальной брюшиной, который легко нарушался при подготовке материала.

Частичное сращение имплантата с париетальной брюшиной в 70% наблюдений, а также сращение сальника с висцеральной и париетальной брюшиной во всех случаях, являются противопоказаниями для его внутрибрюшной фиксации.

Учитывая, что поверхность имплантата, покрытая только коллагеновой пленкой без культуры клеток, имела частичное сращение с париетальной брюшиной, в следующей группе было решено покрывать сетку только коллагеновой пленкой без клеток.

Полипропиленовый имплантат с коллагеновым покрытием на обеих поверхностях.

В 30% наблюдений сращение имплантата с париетальной брюшиной было только в области фиксации с передней брюшной стенкой. В одном случае (5%) сращение было на 50% площади прилегания. Во всех остальных (65%) случаях эксперимента контакт имплантата с передней брюшной стенкой был рыхлым. В 85% (17 животных) случаев с висцеральной поверхностью имплантата был сращен сальник, при том у 4 животных, что составляет 20%, сращение сальника было и на париетальной поверхности имплантата. В одном случае (5%) помимо сальника с имплантатом была сращена петля тонкой кишки.