Сравнительная оценка сетчатых имплантатов при интраабдоминальной герниопластике (стр. 4 )

+++ - сильно выраженный воспалительный процесс

Степень сращения имплантата с париетальной брюшиной приведена в таблице 6.

Таблица 6

Сращение имплантата с париетальной брюшиной на различных сроках эксперимента

Сращение Имплантат	Срок (сут)	Отсутствовало	Частичное	Слабое	Плотное
Полипропиленовый имплантат	7	5
14	2	3
30	3	2
180	4	1
Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном с фибробластами крысы	7	2	1	2
14	3	2
30	1	4
180	5
Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном с клетками костного мозга крысы	7	4	1
14	3	2
30	3	2
180	4	1
Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном на двух поверхностях	7	2	3
14	2	3
30	1	4
180	1	1	3
Полипропиленовый имплантат покрытый коллагеном на висцеральной  поверхности	7	1	4
14	1	4
30	5
180	5
Полипропиленовый имплантат покрытый противоспаечным гелем	7	1	4
14	5
Полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой	7	2	3
14	5
30	5
180	5
Полипропиленовый имплантат в сочетании с препаратом брюшины	7	5
Композитная сетка с гидрогелевым слоем	7	5
14	5
30	5
180	5

Как видно из таблицы 6, плотное сращение имплантата с передней брюшной стенкой на 7 сутки наблюдалось только у имплантата с препаратом брюшины. На 14 сутки плотное сращение с передней брюшной стенкой, у всех 5 животных, наблюдалось при использовании полипропиленового имплантата с твердой мозговой оболочкой и гидрогелевым слоем. При использовании полипропиленового имплантата с коллагеном на висцеральной поверхности, на 14 сутки плотное сращение с париетальной брюшиной было у 4 животных. На поздних сроках использования данных имплантатов плотное сращение с париетальной брюшиной было у всех подопытных животных.

Анализируя результаты проведенных экспериментальных исследований, мы пришли к заключению, что полипропиленовый имплантат с коллагеновым покрытием на висцеральной поверхности и полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой обладают такими же антиадгезивными свойствами, как имплантат с гидрогелевым слоем. Так как разрешение на клиническое применение полипропиленового имплантата с коллагеновым покрытием на висцеральной поверхности пока не получено, в качестве клинической иллюстрации мы использовали только полипропиленовый имплантат в сочетании с твердой мозговой оболочкой.

Клинические наблюдения.

Полипропиленовый имплантат (толщиной нити 0,12 мм, объемной пористостью 85%, поверхностной плотностью 62 г/м2) в сочетании с твердой мозговой оболочкой использовался у 10 пациентов, из них 6 пациентам (2 с пупочной грыжей и 4 с послеоперационной вентральной грыжей) производилась герниопластика лапароскопическим доступом. Открытая герниопластика выполнена остальным 4 пациентам с послеоперационной вентральной грыжей.

При лапароскопической герниопластике, после освобождения грыжевого содержимого, грыжевой дефект закрывался полипропиленовым сетчатым имплантатом, к которому фиксировалась твердая мозговая оболочка.

Основными показаниями для использования комбинированного имплантата с твердой мозговой оболочкой у больных с вентральной грыжей открытым методом, являлись: большой (> 10-15 см) размер грыжевых ворот, выраженная атрофия и дегенерация мышц и апоневроза в области грыжевого дефекта.

Твердую мозговую оболочку, непрерывным обвивным атравматическим швом, фиксировали между задними листками апоневроза влагалищ прямых мышц живота. Синтетический имплантат фиксировали между прямыми мышцами и задними листами апоневроза прямых мышц живота. Затем сшивали передний листок апоневроза прямых мышц. В подкожную клетчатку устанавливали дренаж и ушивали рану.

Послеоперационный период.

В послеоперационном периоде больным проводилась комбинированная антибактериальная терапия: парентеральное введение метронидазола в сочетании с ципрофлоксацином в течении 5-7 дней. Одновременно осуществлялась коррекция сопутствующей патологии. Обезболивание проводилось по показаниям.

Ультразвуковое исследование, с целью исключения жидкостных скоплений в области операционного вмешательства, проводилось на 3 сутки.

При ультразвуковом исследовании, в послеоперационном периоде у одного пациента было выявлено скопление жидкости в надсеточном пространстве, что потребовало аспирации серомы объемом 55мл. Анализ возможных причин развития жидкостных скоплений показал, что причиной скопления жидкости в надсеточном пространстве явилось использование твердой мозговой оболочки достаточно больших размеров. В дальнейшем было решено перфорировать твердую мозговую оболочку через каждые 3 см насечками длиной 5 мм, что позволило избежать скопления жидкости в надсеточном пространстве. Других осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено не было.

Таким образом, сравнивая полученные в экспериментальной части результаты, можно сделать вывод, что отсутствие спаечного и воспалительного процесса на всех сроках эксперимента отмечалось при использовании имплантатов с гидрогелевым слоем и коллагеном на висцеральной поверхности. В случае использования полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой, прилегание сальника отмечалось только у 2 животных на сроке 7 суток. Сальник у данных животных покрывал имплантат без врастания в его структуру и легко отходил от него при механическом воздействии. На остальных сроках образование спаек отмечено не было.

Положительные результаты при клинических наблюдениях использования полипропиленового имплантата в сочетании с твердой мозговой оболочкой, показало целесообразность дальнейшего использования данного биотрансплантата в качестве антиадгезивного покрытия, с целью выявления возможных осложнений как раннего, так и позднего послеоперационного периода.

Выводы

1.        Покрытия полипропиленовой сетки коллагеном I типа добиваются путем полного или частичного погружения имплантата в 10% коллаген, с последующим высушиванием. Полипропиленовая сетка, покрытая коллагеном, может использоваться для создания комбинированного клеточно-тканевого имплантата.

2.        Сращение полипропиленового имплантата, с различными сочетаниями покрытий, с париетальной брюшиной происходит на 14 сутки фиксации, за исключением полипропиленового имплантата с коллагеновым покрытием на обеих поверхностях, при использовании которого отсутствует сращение на всех сроках эксперимента.

3.        Полипропиленовый имплантат, покрытый противоспаечным гелем или в сочетании с препаратом брюшины, не рекомендован для внутрибрюшинной фиксации, так как способствует развитию выраженного воспалительного процесса с переходом на внутренние органы и подлежащие мышцы передней брюшной стенки.

4. Полипропиленовый имплантат, покрытый коллагеновой пленкой на висцеральной поверхности или в сочетании с твердой мозговой оболочкой, а также композитная сетка с гидрогелевым слоем при внутрибрюшинном расположении не приводит к формированию спаек.

5.        IV степень распространенности спаечного процесса наблюдается при внутрибрюшинной фиксации полипропиленового имплантата покрытого противоспаечным гелем или в сочетании с препаратом брюшины; III степень - при фиксации полипропиленового имплантата, покрытого коллагеновой пленкой с культурой фибробластов или культурой клеток костного мозга, а также полипропиленового имплантата без покрытия; II степень - при фиксации полипропиленового имплантата с коллагеновой пленкой на обеих поверхностях.

6.        При лапароскопической герниопластике из изученных имплантатов, для реконструкции передней брюшной стенки, целесообразно использовать полипропиленовую сетку с коллагеновой пленкой на одной поверхности, полипропиленовую сетку в сочетании с твердой мозговой оболочкой и композитную сетку с гидрогелевым слоем.

Практические рекомендации

1.        При изготовлении полипропиленового имплантата с коллагеновой пленкой на одной поверхности, коллагеном следует покрывать карбоксиловую подложку. Полипропиленовую сетку опускают в коллаген, не допуская ее полного погружения, так как в этом случае коллагеновая пленка покроет обе поверхности имплантата. С целью легкого отделения имплантата от подложки, последнюю следует предварительно смазать стерильным жидким вазелином.

2.        Перед покрытием полипропиленового имплантата твердой мозговой оболочкой, с целью придания биотрансплантату эластичности, его следует замачивать в теплом физиологическом растворе около 5 минут. С целью исключения образований жидкостных скоплений надсеточного пространства в послеоперационном периоде, биотрансплантат следует перфорировать в шахматном порядке через каждые 3 см длиной насечки 5 мм.

3.        Использование твердой мозговой оболочки с целью отграничения внутренних органов от полипропиленовой сетки показано не только при лапароскопической герниопластике, но и при открытой операции в условиях атрофии местных тканей, отсутствии большого сальника, а также при дефиците париетальной брюшины для перитонизации имплантата.

4.        При пластике гигантских грыжевых дефектов, для укрытия полипропиленовой сетки больших размеров, допускается сшивание нескольких фрагментов твердых мозговых оболочек между собой. Это позволит оградить внутренние органы от контакта с имплантатом. Подобная конструкция позволяет проводить пластику дефектов брюшной стенки любых размеров.

5.        С целью исключения жидкостных скоплений в надсеточном пространстве, рекомендовано проводить ультразвуковое исследование области фиксации имплантата на 3 сутки послеоперационного периода.

Опубликованные работы.

1.        Лапароскопия в диагностике и лечении грыж передней брюшной стенки / , , [ Материалы XIV съезда общ-ва эндоскоп. хирургов, г. Москва, 16-18 февраля 2011г.] // Альманах института хирургии им. .-2011.-№1.-С.140-141.

2.        Видеолапароскопия в диагностике и лечении ущемленных паховых грыж / , , // Эндоскопическая хирургия.-2012.-№4.-С.3-7.

3.        Диагностическая и лечебная лапароскопия при паховых грыжах / , , // Сб. тез. докл. ХVI Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, г. Москва, 18-20 апр. 2012г. / под ред. .- М.: РНЦХ, 2012.-С.76-78.

4.        Лапароскопическая герниопластика срединных грыж передней брюшной стенки / , , // Сб. тез. докл. ХVI Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, г. Москва, 18-20 апр. 2012г. / под ред. .- М.: РНЦХ, 2012.-С.156-157.

5.        Лапароскопическая герниопластика средних грыж передней брюшной стенки / , , // 16-й Москвский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва 18-20 апреля 2012г.: сб. тез / под ред. .- М., 2012.- С.156-157.

6.        Лапароскопическое грыжесечение и абдоминопластика при ущемленных паховых грыжах / , , // Хирургия ущемленных грыж: материалы гор. науч.-практ. конф.- М.: НИИ СП им. , 2013.- (Труды ин-та, Т.231).-С.7-10.

7.        Лапароскопия в диагностике и лечении ущемленных паховых грыж  / , , // 2-й съезд неотложной медицины: материалы съезда.- М.: НИИ скорой помощи им. , 2013.- С.35.

8.        Особенности морфологических изменений в полипропиленовых сетчатых имплантатах при внутрибрюшинной фиксации/ , , // Эндоскопическая хирургия.-2013.-№5.-С.24-27.

9.        Сравнительная оценка различных материалов в качестве антиадгезивного покрытия для полипропиленового имплантата / , , // Эндоскопическая хирургия.- 2014.- №3.- С.18-24.