Сравнительная оценка сетчатых имплантатов при интраабдоминальной герниопластике (стр. 1 )

На правах рукописи

Мамедов Кянан Ариф оглы

Сравнительная оценка сетчатых имплантатов при интраабдоминальной  герниопластике

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

На соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Департамента здравоохранения города Москвы».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор 

Доктор медицинских наук, профессор 

Официальные оппоненты:

– доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. » Минздрава РФ, заведующий кафедрой эндоскопической хирургии факультета дополнительного профессионального образования.

– доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. » Минздрава РФ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. » Минздрава РФ

Защита состоится  ___  ___________2015 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.850.010.01 Научно-исследовательского института скорой помощи им. ухаревская пл.,.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «НИИ СП им. ДЗМ» и на сайте www. sklifos. ru

Автореферат  разослан  ___  ___________201___ г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Д850.010.01

Доктор медицинских наук, профессор                         

Актуальность темы.

Современные принципы устранения вентральных грыж основываются на ненатяжных методах герниопластики, позволяющих стандартизировать хирургические вмешательства, по возможности минимизировать натяжение тканей и, как следствие, уменьшить число рецидивов. При всех своих преимуществах ненатяжные методы герниопластики имеют ряд ограничений.

Прежде всего, в большинстве случаев ненатяжной герниопластики, используются дополнительные пластические материалы. Предпочтительными являются неадсорбирующие шовные материалы и синтетические имплантаты [ и др.-2009]. В настоящее время в клинической практике применяется более 70 синтетических протезов передней брюшной стенки [Eriksen J. R. et al.-2007]. Наибольшее распространение получили полипропиленовые сетки. Они являются относительно недорогими и удобными в обращении.

При этом следует учитывать специфические особенности применения, зависящие от вида синтетического материала [Robinson T. N. et al.-2005]. Важными характеристиками синтетического материала служат такие показатели, как частота развития и степень воспалительного процесса, частота развития спаек, фистул, сером, деформация имплантата в отдаленном послеоперационном периоде, интенсивность послеоперационного болевого синдрома. Эти особенности в ряде случаев серьезно ограничивают область применения имплантата.

При лапароскопической герниопластике используют внебрюшинный и внутрибрюшинный способ расположения имплантата. При внебрюшинном расположении сетки к синтетическому материалу предъявляется ряд требований - имплантат должен быть неканцерогенным, химически инактивным, гипоаллергенным, резистентным к физическим манипуляциям и стерилизации, не должен изменять свои характеристики с течением времени [ и др.-2010]. Внутрибрюшинное расположение имплантата имеет ряд преимуществ перед внебрюшинным. К ним относятся существенное упрощение техники, уменьшение времени операции и операционной травмы. Однако, к сеткам для внутрибрюшного расположения, помимо общих, предъявляется ряд дополнительных требований. С одной стороны они должны обладать хорошей адгезией к париетальной брюшине, с другой стороны быть абсолютно интактными для органов брюшной полости, не вызывать спаечный и воспалительный процесс, являющиеся ответной реакцией организма на инородное тело. Большинство имплантатов, применяемых в открытой герниопластике, не годятся для внутрибрюшинной фиксации. Промышленность предлагает всего несколько видов композитных сеток, которые можно использовать для внутрибрюшной фиксации, однако они значительно дороже стандартных сеток, достаточно дефицитны и не всегда имеются в распоряжении хирурга. К тому же далеко  не все имплантаты, представленные на рынке, отвечают заявленным требованиям.

Это сдерживает широкое применение видеолапароскопической герниопластики с внутрибрюшинным расположением имплантата.

Более серьезные проблемы возникают при вмешательствах по поводу больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж, когда вследствие предыдущих операций у больного отсутствуют собственные ткани (брюшина, большой сальник, остатки грыжевого мешка и т. д.) для отграничения брюшной полости от имплантата. Отсутствие соответствующего композитного имплантата в этих случаях ведет к отказу от лапароскопической герниопластики.

В связи с вышесказанным вопрос о возможностях использования комбинаций стандартной полипропиленовой сетки с различными дополнительными антиадгезивными покрытиями до сих пор остается актуальным. Данных о сравнительных возможностях различных комбинаций и способов нанесения их с синтетическим материалом в литературе описано мало [ 2010].

Изучение антиадгезивных качеств различных материалов, способов их нанесения на полипропиленовую сетку, получение дешевых и доступных антиадгезивных имплантатов позволит расширить возможности герниопластики, шире использовать лапароскопическую герниопластику с внутрибрюшным расположением имплантата.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лапароскопической герниопластики, путем модификации покрытий полипропиленовых имплантатов.

Задачи исследования.

1.        Разработать методику покрытия полипропиленового имплантата различными материалами, для придания ей антиадгезивных свойств.

2.        Гистологически определить сроки сращения сетчатых имплантатов c различными покрытиями с париетальной брюшиной, при внутрибрюшном способе фиксации.

3.        Выявить различия воспалительной реакции тканей в области фиксации, в зависимости от вида имплантатов с различными покрытиями.

4.        Провести сравнительную оценку выраженности спаечного процесса в брюшной полости, после внедрения полипропиленового синтетического имплантата с различными покрытиями.

5.        Обосновать выбор оптимальных композитных имплантатов для лапароскопической герниопластики.

Научная новизна.

Впервые на основании результатов экспериментальных исследований проведено сравнение полипропиленовых имплантатов с различным покрытием для определения оптимального доступного антиадгезивного покрытия, что позволило расширить применение лапароскопической герниопластики с внутрибрюшинным расположением имплантата.

Практическая значимость.

Результаты сравнительной оценки сетчатых имплантатов с различными покрытиями позволяют определить оптимальный вариант имплантата для интраабдоминального расположения при лапароскопической герниопластики, что дает возможность предотвратить осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде и уменьшить количество рецидивов грыж, а следовательно, улучшить результаты лечения. Результаты работы позволяют расширить сферу применения обычных полипропиленовых имплантатов, путем придания им антиадгезивных свойств, что дает возможность их внутрибрюшного расположения при лапароскопической герниопластике.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ГБУЗ НИИ СП им. , а также используются в учебном курсе на кафедре неотложной и общей хирургии РАМПО.

Личный вклад соискателя.

       Автор лично проводил экспериментальные исследования на 155 крысах линии Вистар, макроскопическое исследование и анализ полученного материала. Принимал активное участие в гистологическом исследовании экспериментального материала. Автором проанализированы и изучены результаты оперативного лечения вентральных грыж с использованием твердой мозговой оболочки.

Апробация работы.

        Результаты исследования доложены 20.03.2013 года на конференции по «Хирургии ущемленных грыж» в НИИ СП им. и 14 октября 2013 года на заседании проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» НИИ СП им. .

Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках заседания Проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза»» НИИ скорой помощи им. 24 апреля 2014 г.

Публикации.

       По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 76 отечественных и 75 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 65 рисунками.

Методы исследования.

В эксперименте изучены морфологические изменения у 155 крыс линии Вистар при внутрибрюшинной фиксации полипропиленового имплантата с различными покрытиями и обычного полипропиленового имплантата. В качестве сетчатой основы использовали широко применяемый в открытой герниопластике имплантат из полипропиленовых монофиламентов толщиной нити 0,12 мм, объемной пористостью 85%, поверхностной плотностью 62 г/м2. Всего было проведено 9 серий экспериментов (таблица 1). В ходе эксперимента животным, после общей анестезии с помощью 5%-го раствора кетамина, производили лапаротомию и в мезогастральной области фиксировали имплантат и ушивали лапаротомную рану.