Автореферат клинико-диагностические аспекты внелегочных проявлений саркоидоза (стр. 2 )

В соответствии с целью и задачами работы в ЦНИИТ РАМН были обследованы и находились под наблюдением в течение 2004-2007 гг. 105 пациентов с саркоидозом. Всем больным диагноз саркоидоза был установлен на основании совокупности клинической картины и данных методов визуализации, включающих, рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию высокого разрешения, сканирование (сцинтиграфию) с использованием изотопов, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ультразвуковые исследования (УЗИ). Подтверждение саркоидоза обнаружением неказеифицированных эпителиоидноклеточных гранулем в биопсийном материале было получено в  75,2% случаев (у 79 пациентов).  В основном гранулемы определялись в материале, полученном при трансбронхиальной внутрилегочной биопсии, также при ВАТС биопсии легких, медиастиноскопии, трансторакальной пункции и даже при обычном цитологическом исследовании мокроты. Наличие внелёгочного саркоидоза подтверждалось наличием эпителиоидноклеточных гранулем в биоптатах периферических лимфатических узлов, в том числе прескаленных и мезентериальных лимфатических узлов, кожи и подкожных изменений, щитовидной железы, мышц и яичников (см табл. 1).

Таблица 1

Гистологическая верификация саркоидоза

Поражение ВГЛУ и легких n=79	Внелегочный саркоидоз n=40
ЧБЛ	62%	Периферические лимфатические узлы прескаленная биопсия лапароскопия	20% 5% 5%
ВАТС	21,5%
Медиастиноскопия	2,6%
Трансторакальная пункция	1,3%	Кожа П/К	12,5% 5%
Цитология мокроты	1,3%	ЩЖ	2,5%
Мышцы	2,5%
Яичники	2,5%

Среди больных саркоидозом преобладали женщины - 63 (60%), мужчин было в 1,5 раза меньше - 42 (40 %, р<0,005).  Возраст больных варьировал от 20 до 70 лет, но чаще встречались пациенты в возрасте от 29 до 57 лет (81,9% от всех выявленных больных). Средний возраст составил 45,2±1,2 года, средний возраст женщин был больше возраста мужчин.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия внелегочных проявлений: в группу А были включены 59 пациентов (56,2%) только с поражением внутригрудных лимфатических узлов и легких, группа В – пациенты с выявленными внелегочными проявлениями саркоидоза - состояла из 46 человек (43,8%). Обе группы сравнения в свою очередь подразделялись на 4 подгруппы в зависимости от характера течения процесса: I подгруппа - спонтанная регрессия, II - течение без обострений или с редкими обострениями, III - рецидивирующее, а IV - прогрессирующее.

Спонтанная регрессия зарегистрирована в 16,2% случаев, и достоверно чаще она отмечалась среди больных без органоспецифических признаков (13,3% против 2,9% пациентов с внелегочными проявлениями). Наиболее часто у больных обеих групп процесс протекал с редкими обострениями (в 28,6% и 24,8% случаев соответственно). Рецидивирующее течение в обеих группах определялось с одинаковой частотой (у 11,4% больных), тогда как по данным некоторых авторов наличие внелегочных локализаций является предиктором рецидивирования. У пациентов с внутригрудным саркоидозом процесс прогрессировал реже, чем у пациентов с мультиорганными проявлениями (в 2,9% и в 4,8% случаев соответственно).

Большинство пациентов (86,7%) наблюдались в активную фазу патологического процесса, в 7,6% случаев процесс был стабилизирован, а фаза регрессии отмечалась у 5,7% больных.

Респираторные осложнения выявлены в 34,3%. Дыхательная недостаточность (ДН) 1 степени установлена в 18,1% случаев, 2 степени – в 14,3%, 3 степени – в 1,9%, в 22,2% случаев ДН сопровождалась развитием хронического легочного сердца, с недостаточностью кровоснабжения у 2 пациентов.        

Все пациенты проходили общее клиническое обследование. Определялись динамика жалоб от начала заболевания до момента обследования, длительность  и характер течения процесса по анамнезу, историям болезней и рентгенологическим архивам. Респираторная симптоматика (одышка, кашель, количество выделяемой мокроты) оценивалась по 4-х  балльной шкале, с последующим подсчетом кумулятивного индекса, представляющего среднюю величину суммы баллов всех клинических симптомов. Каждому больному проводилось детальное физикальное обследование: осмотр кожи, (особенно нижних конечностей, лица, ногтей и волосистой части головы), суставов; пальпация всех групп периферических лимфатических узлов, щитовидной железы, живота, мышц, кожных изменений; перкуссия (определение типа перкуторного звука, границ сердца, печени по Курлову, селезенки); оценка симптома поколачивания; аускультация (ритмичность и чистота тонов сердца, характер дыхания и характеристика дополнительных дыхательных шумов на вдохе и на выдохе). Оценивалась туберкулиновая чувствительность пробой Манту с 2 ТЕ.

Рентгенологическое обследование включало обычную рентгенографию либо флюорографию, рентгеновскую компьютерную томографию высокого разрешения (ВРКТ), проведенную 68,8%, а также при подозрении нейросаркоидоза магнитно-резонансную томографию (МРТ). УЗИ органов брюшной полости и малого таза проведено 92 пациентам (87,6%), щитовидной железы – 11 (10,5%). Помимо обычных методов визуализации саркоидоза пациентам выполнялись радиологические исследования с использованием цитрата Ga-67  и Тс-99m. Сцинтиграммы легких и внутригрудных лимфатических узлов были исследованы у 54 больных (51,9%). Кроме этого, у 15 пациентов с помощью данного метода были определены экстраторакальные локализации процесса. Для определения активности процесса проводились лабораторные исследования, включающие клинический и биохимический анализы крови (протеины, билирубин, АлАТ, АсАт, кальций, креатинин), общий анализ мочи, микробиологический и цитологический анализы мокроты, цитологическое исследование бронхоальвеолярного смыва (БАС). Изменения основных маркеров активности саркоидоза оценивались по 4-х  балльной шкале, с последующим подсчетом кумулятивного индекса, представляющего среднюю величину суммы баллов всех показателей. Наряду с клинико-рентгенологическими, радиологическими и лабораторными методами проводились функциональные исследования: ФВД (с определением ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25 и МОС75), бодиплетизмография с оценкой диффузионной способности легких, ЭКГ, измерение парциального давления О2 (РаО2) и СО2 (РаСО2) в артериализованной капиллярной крови. Эхокардиографическое обследование с ДэхоКГ выполнено 52 пациентам, холтеровский мониторинг ЭКГ с определением вариабельности ритма сердца - 30 больным. Консультации невролога и офтальмолога получили 85 пациентов, четверо осмотрены  дерматологом.

       Схемы лечения пациентов были индивидуализированы в соответствии с клинико - рентгенологической картиной, степенью вовлечения различных органов и систем, функциональными параметрами, а также активностью процесса.

Сопутствующие заболевания у больных саркоидозом были выявлены в 55,2% случаев (58 пациентов). Все эти больные получали соответствующую патогенетическую и симптоматическую терапию.

Анализ медицинской документации, оформление индивидуальных карт и создание баз данных выполнен в среде Windows XP (Excel 2002). Статистическая  обработка с расчетом средних величин (M), стандартных ошибок (m), проведением дисперсионного анализа и определением корреляции (r) выполнено в среде Windows XP с помощью программ «Биостат» и «Excel 2002». 

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Наше исследование показало невысокую частоту флюорографического выявления больных – 27,6%, причем достоверно чаще  при таких осмотрах выявлялись пациенты с внутригрудным саркоидозом, нежели с полиорганным  (35,6% против 17,4% соответственно / p<0,05/). Более половины (51%) больных отмечали постепенное начало заболевания, и только  в 21% случаев имело место острое начало процесса. Острая начальная  симптоматика  предопределяла благоприятный исход.

В основном в обеих группах больные имели неспецифические общеконституциоанльные симптомы (слабость, субфебрилитет, потливость, артралгии), кроме этого пациенты с внелегочным процессом жаловались на высыпания различного характера, увеличение периферических лимфатических узлов, головную боль, головокружение. К моменту обследования отмечено достоверное нарастание частоты неспецифических жалоб как у пациентов с выявленными внелегочными проявлениями, так и без них, однако, практически вся симптоматика чаще прослеживалась во второй группе. К тому же, на момент осмотра у этих больных наросла частота встречаемости органоспецифических жалоб, и появились новые специфичные симптомы: зрительные нарушения, перебои в работе сердца, аллопеции, а также диспепсия.

По нашим данным синдром Лефгрена наблюдался в 12,4% случаев. В обеих группах синдром Лефгрена предопределял спонтанные регрессии. И ни у одного пациента с рецидивирующим и прогрессирующим течением внутрилегочного процесса синдром Лефгрена не был отмечен (см. рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости синдрома Лефгрена у пациентов с различным характером течения внутригрудного и внелегочного саркоидоза (p<0,05 - различия статистически достоверны  при множественном сравнении подгрупп больных и с изолированным внутригрудным и с полиорганным процессами).

Тщательные сбор анамнеза и физикальное обследование помогли обнаружить некоторые признаки генерализации процесса (изменения кожи, увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки и т. д.), впоследствии подтвержденные лабораторными, радиологическими и инструментальными методами.

УЗИ паренхиматозных органов позволило визуализировать и/или подтвердить наличие не только внелегочных проявлений саркоидоза, но и сопутствующей патологии, а также в некоторых случаях отличить эти процессы. Эхокардиографическое обследование показало наличие гранулем в межжелудочковой перегородке.