Автореферат клинико-диагностические аспекты внелегочных проявлений саркоидоза (стр. 1 )

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владимирова

Елена Борисовна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ  ВНЕЛЕГОЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ САРКОИДОЗА

14.00.43 – пульмонология.

Медицинские науки

Д 001.052.01

Государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук.

107564, Москва, Яузская аллея,.

Тел. [phone].

Email: *****@***ru

Предполагаемая защита диссертации – 22.09.2009.

На правах рукописи

Владимирова

Елена Борисовна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ  ВНЕЛЕГОЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ САРКОИДОЗА

14.00.43 – пульмонология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН

(Директор – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор ).

Научный руководитель:  доктор медицинских наук

 

Научный консультант:  доктор медицинских наук,  профессор

 

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

        

Ведущее учреждение:        ФГУ НИИ Пульмонологии ФМБА России

Защита состоится « 22 »  сентября  2009 г. в ____ часов на заседании

диссертационного совета  при ГУ ЦНИИТ РАМН по адресу:

г. Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан  «___»  2009г. 

Ученый секретарь диссертационного

совета, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор  .

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Саркоидоз – это мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеифицированных эпителиоидно-клеточных гранулем с последующим их рассасыванием или трансформацией в соединительную ткань. В настоящее время это одно из наиболее распространенных интерстициальных заболеваний легких неустановленной природы. Согласно последним концепциям, причиной возникновения саркоидоза является сочетание генетических, экологических, инфекционных и иммунных факторов, которые вызывают изменения иммунной системы с активацией макрофагов и лимфоцитов в местах развития патологического процесса. Активированные макрофаги и лимфоциты продуцируют повышенное количество интерлейкинов и фактора некроза опухоли, участвующих в формировании гранулем. Учитывая однотипность универсальность иммунных реакций и морфологических изменений при саркоидозе, логично предположить их одновременность возникновения в различных органах и системах. Частота внелегочных поражений при саркоидозе по данным разных авторов варьирует в широких пределах. Саркоидоз называют великим имитатором («great mimicker»), поскольку его проявления варьируют от лихорадки неясного генеза до персистирующей лимфаденопатии, от не зудящих поражений кожи (erythema nodosum) и до фатального церебрального и кардиоваскулярного саркоидоза (James D. G., 1997). Итальянские авторы писали о том, что внелёгочные поражения характерны для саркоидоза, но могут оставаться нераспознанными в течение многих лет, а подчас именно внелёгочные проявления могут приводить к постановке диагноза (Rizzato G. et al., 2004). Клинические проявления болезни связаны с методами и сроками ее выявления (Loddenkemper R. et al., 1998). Так среди пациентов, находящихся под наблюдением пульмонологов  саркоидоз кожи диагностируется в 22,5% случаев, тогда как при наблюдении больных дерматологами — в 63,4% ( и соавт., 2001). К основным проявлениям поражения глаз относятся: инъекция склер, фотофобия, жжение, зуд в глазах, туман, мелькание перед глазами и другие нарушения зрения, хотя по данным разных авторов бессимптомное течение увеита встречается довольно часто. Нелеченый саркоидозный увеит угрожает потерей зрения, поэтому необходима ранняя его диагностика. (Rothova А. 2000). При саркоидозном поражении нервной системы в патологический процесс могут вовлекаться и центральные и периферические отделы. Поражение периферической нервной системы может протекать бессимптомно. Из различных проявлений нейросаркоидоза, черепные невропатии имеют лучший прогноз (Lower E, Broderick J., et. al., 1997). Развитие гранулематозного процесса в сердце приводит далее к появлению различных видов нарушений ритма и проводимости, и как следствие, к застойной сердечной недостаточности или внезапной смерти (Fleming E. 1988). Поражение печени достаточно типично, но редко даёт клинические проявления (Shorr A. F., 1998). Зачастую признаки саркоидоза печени можно обнаружить с помощью УЗИ, КТ и ядерно-магнитно-резонансной (ЯМР) томографии. Гранулематозные изменения почек с исходом в склероз приводят к хроническому нефриту, пиелонефриту и почечной недостаточности (, , 1995). Диссоциация между многообразием проявлений с одной стороны и скудной клинической картиной с другой приводит к поздней диагностике внелегочного саркоидоза. А отсутствие определенности в лечебной тактике при различных внелегочных локализациях и течениях процесса говорит о необходимости углубленного изучения этой проблемы.

Таким образом, основной идеей данной работы является целенаправленное выявление и исследование внелегочных проявлений, а также сопоставление особенностей течения саркоидоза у пациентов с различной распространенностью процесса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить особенности клинической картины и диагностики внелегочных проявлений у пациентов с саркоидозом органов дыхания. Оптимизировать алгоритм обследования больных саркоидозом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определить частоту выявления и наиболее распространенные локализации внелегочных проявлений, а также зависимость от них характера и тяжести течения процесса. Оценить и сопоставить особенности развития клинической картины саркоидоза у пациентов с различной распространенностью и течением процесса. Изучить характер рентгенологических изменений при саркоидозе с внелегочными проявлениями и без них. Сопоставить респираторную симптоматику и данные функциональной диагностики у пациентов с полиорганными изменениями и без них. Провести сравнительный анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с различной распространенностью и  характером течения патологического процесса и оптимизировать алгоритм обследования больных саркоидозом. Сравнить активность саркоидоза у больных с экстраторакальными изменениями и без них.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые целенаправленный комплекс методов и методик диагностики мультисистемного саркоидоза позволил получить высокую частоту встречаемости внелегочных проявлений и уточнить их наиболее распространенную локализацию.

Впервые определена зависимость характера и тяжести процесса от локализации внелегочных проявлений. Наличие синдрома Лефгрена, саркоидоз щитовидной железы и периферической нервной системы прогностически благоприятны, а поражения периферических лимфатических узлов, печени, центральной нервной и репродуктивной систем предопределяют прогрессирование процесса.

Впервые установлено, что острое начало и внутригрудного и внелегочного саркоидоза переопределяет благоприятный исход. Использование исследования вариабельности ритма сердца, повысило диагностику нейросаркоидоза. Радиоизотопные исследования, позволило обнаружить локализации процесса, не выявленные другими методами.

Впервые проведен сопоставительный анализ клинического течения внутригрудного саркоидоза и активности процесса у больных с выявленными внелегочными проявлениями и без них и установлено, что легочный процесс более тяжело протекал у больных с изолированным интраторакальным саркоидозом, а наиболее выраженное и часто встречаемое  изменение основных маркеров активности саркоидоза более характерно для больных с внелегочными проявлениями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Высокая частота внелегочных проявлений саркоидоза, показанная в нашем исследовании, демонстрирует необходимость учитывать этот факт всем медицинским специалистам на первом диагностическом этапе. При установлении диагноза необходимо комплексное обследование больного с целью выявления всех локализаций поражения и своевременного решения о необходимости адекватного лечения.

Оптимизирован алгоритм исследований, позволяющий повысить диагностические возможности определения внелегочных локализаций саркоидоза.

В обязательные методики включено радиоизотопное исследование, как метод позволяющий определить клинически негативные проявления саркоидоза. В алгоритм обследования включена методика исследования вариабельности "активного" ритма сердца при холтеровском мониторировании.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Разработанная схема клинико-лабораторной и функциональной  диагностики внедрена в практику отдела гранулематозных болезней легких ЦНИИТ РАМН. 

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Работа апробирована на совместном заседании отдела гранулематозных 

заболеваний легких ГУ ЦНИИТ РАМН (2008).

ПУБЛИКАЦИИ.

Опубликовано 6 печатных работ, 2 из них в изданиях, рецензируемых ВАК.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 152 источника, из них 74 отечественный и 115 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками, содержит 38 таблиц.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Целенаправленная расширенная диагностика саркоидоза позволяет определить высокую частоту встречаемости внелегочных проявлений саркоидоза. Прогноз течения и исхода процесса, и соответственно выбор лечебной тактики зависит от локализаций внелегочных проявлений саркоидоза. Синдрома Лефгрена, саркоидоз щитовидной железы и периферической нервной системы прогностически позитивны, а поражения периферических лимфатических узлов, печени, центральной нервной и репродуктивной систем предопределяют прогрессирование процесса Течение легочного процесса более тяжело протекает у больных с изолированным интраторакальным саркоидозом, а наиболее выраженное и часто встречаемое  изменение основных маркеров активности саркоидоза характерно для больных с внелегочными проявлениями. Дополнительные инструментальные и радиологические исследования позволили повысить диагностику внелегочных проявлений.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.