Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии (стр. 2 )

Все больные были оперированы в различные сроки от момента пос-тупления в стационар. Срочность проведения операции у больных с билиарными осложнениями раннего послеоперационного периода приведена в таблице 3.

Таблица 3. Срочность выполнения холецистэктомии.

Холецистэктомия	ОХЭ	ХЭМД	ЛХЭ	ИТОГО
плановая	5	3	4	12 (9,1%)
экстренная	39	4	14	57 (43,2%)
срочная	26	14	23	63 (47,7%)
ВСЕГО	70	21	41	132 (100%)

У больных с ранними билиарными осложнениями холецистэктомия в большинстве случаев выполнена в срочном и в экстренном порядке.

Обследование больных с ранними билиарными осложнениями было комплексным, что позволяло своевременно и точно выбрать адекватную и рациональную тактику лечения.

Больным проводился комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя: общий и биохимический анализ крови с определением уровня маркеров холестаза; ультразвуковое исследование брюшной полости; динамическую гепатобилисцинтиграфию с фармакологической пробой; видеолапароскопию; компьютерную томографию (для оценки состояния печени и поджелудочной железы при ультразвуковых признаках патологического процесса в данных органах); диагностическую ЭРХПГ, дополненную при необходимости лечебными вмешательствами (табл. 4).

Таблица 4. Методы обследования больных с ранними билиарными осложнениями.

Методы исследования	Количество исследований
Биохимический анализ крови	525
Ультразвуковое исследование брюшной полости	382
ЭГДС с осмотром БДС	132
Динамическая ГБСГ с фармакологической пробой	8
ЭРХПГ	161
Фистулохолангиография	35
ИОХГ	36
Лапароскопия	12
КТ/МРТ	2

Важным методом в диагностическом процессе являлось комплексное ультразвуковое исследование в серошкальном режиме. Данный метод обладает высокой информативностью, безопасен, позволяет выполнять неограниченное число исследований. Использование данного метода считали обязательным для оценки течения раннего периода после холецистэктомии.

Основным методом диагностики билиарных осложнений в ранние сроки после холецистэктомии являлась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, дополненная при необходимости различными транспапиллярными вмешательствами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ранние билиарные осложнения в виде послеоперационного желче-истечения и синдрома механической желтухи развились у 132 (2,7%) больных.

Диагностика и лечение желчеистечения.

Желчеистечение, развившееся в раннем послеоперационном периоде имело место у 44 (0,9%) больных. В таблице 5 представлена частота развития желчеистечения после различных видов операций.

Таблица 5. Характеристика желчеистечения после холецистэктомии.

Характеристика желчеистечения	ОХЭ	ХЭМД	ЛХЭ	Всего
N =2122	N =1024	N =1710	N =4856
Желчеистечение, остановившееся самостоятельно	5 (0,2%)	3 (0,3%)	5 (0,3%)	13 (0,3%)
Желчеистечение, потребовавшее специального лечения	15 (0,7%)	7 (0,7%)	9 (0,5%)	31 (0,6%)
ИТОГО	20 (0,9%)	10 (1,0%)	14 (0,8%)	44 (0,9%)

В 13 наблюдениях наружное желчеистечение не превышало 50-70 мл и прекратилось самостоятельно на 2-4 сутки после операции. У 31 больного объём отделяемой желчи составлял более 200 мл и продолжался более 5 суток без тенденции к снижению, что потребовало проведения специальных методов диагностики и лечения.

В 41 (93,2%) из 44 случаев желчеистечение имело наружный характер из дренажа брюшной полости или дренажа холедоха, а в 3 наблюдениях оно было внутренним.

В 35 (83,4%) из 41 случая наружное желчеистечение осуществлялось по дренажу брюшной полости, установленным в области ложа желчного пузыря. У 11 из 35 больных поступление желчи по дренажу брюшной полости отмечено на 2 сутки после операции, в 21 случаях на 3 – 4 сутки и у 3 пациентов на 5 сутки после операции. Интенсивность желчеистечения оценивали по критериям Morgenstern L. at al. (1993), которые включают 3 группы:

1) количество подтекаемой желчи не превышает 100 мл в сутки;

2) количество желчи составляет от 100 до 500 мл в сутки;

3) количество желчи более 500 мл в сутки.

Большинство случаев послеоперационного желчеистечения имело 2 группу интенсивности (16 наблюдений), несколько реже - 1 группу (13 наблюдений) и в меньшей степени - 3 группу (6 наблюдений).

В 6 (14,7%) случаях имело место обильное желчеистечение по наружному дренажу холедоха. Объём отделяемой желчи по дренажу холедоха составлял от 200 до 700 мл в сутки, а попытки его пережатия сопровождались развитием болевого синдрома. В 1 из 6 случаев помимо отделения желчи по дренажу холедоха отмечено поступление желчи по страховочному дренажу брюшной полости в объёме до 50 мл в сутки.

У 3 (6,8%) пациентов желчеистечение было внутренним и диагно-стировалось при ультразвуковом исследовании, по скоплению жидкости в отлогих местах брюшной полости.

Виды желчеистечения в ранние сроки после холецистэктомии представлены в таблице 6.

Таблица 6. Виды желчеистечения после холецистэктомии.

Виды желчеистечения	ОХЭ	ХЭМД	ЛХЭ	Всего
N =2122	N =1024	N =1710	N =4856
По дренажу брюшной полости	15 (0,7%)	8 (0,8%)	12 (0,7%)	35 (0,7%)
По дренажу холедоха	5 (0,2%)	1 (0,1%)	0	6 (0,1%)
В брюшную полость	0	1 (0,1%)	2 (0,1%)	3 (0,1%)
ИТОГО	20 (0,9%)	10 (1,0%)	14 (0,8%)	44 (0,9%)

Как видно из представленных данных наиболее часто в послеоперационном периоде отмечены случаи наружного желчеистечения по дренажу брюшной полости (p≤0,01), при этом их частота не зависела от вида холецистэктомии.

Источник желчеистечения устанавливался на основании данных, полученных при контрастировании желчных протоков путем выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии или холан-гиографии через дренаж холедоха. Локализация источника желчеистечения у 31 больного, которым с целью установки источника желчеистечения выполнена ЭРХПГ, представлена в таблице 7.

Таблица 7. Локализация источника желчеистечения после

холецистэктомии.

Локализация источника желчеистечения	ОХЭ	ХЭМД	ЛХЭ	Всего N=4856
Повреждённый магистральный желчный проток	0	0	2	2
Ложе желчного пузыря	6	3	3	12
Несостоятельность культи пузырного протока	7	4	4	15
Добавочный (аберрантный) желчный проток	1	0	1	2
ИТОГО	14	7	10	31

У 15 из 31 больного желчь за пределы протоковой системы поступала из несостоятельной культи пузырного протока, у 12 пациентов из ложа желчного пузыря и значительно реже – из поврежденного магистрального или аберрантного желчного протоков (по 2 случая соответственно). Если диагностика несостоятельности культи пузырного протока обычно не вызывает затруднений, то выявление при ЭРХПГ поврежденных аберрантных желчных протоков представляет большие трудности и основывается на выявлении поступления контрастного вещества за пределы добавочного протока из бассейна правой доли печени. При этом желчь в брюшную полость поступает не постоянно, а порционно при достижении определенного уровня давления в протоках. Выделение желчи из ложа желчного пузыря вследствие повреждения хода Luschka диагностировать при ЭРХПГ не удается, и заключение о данном виде желчеистечения устанавливается методом исключения, а также путем выполнения контрольной видеолапароскопии с осмотром зоны удаленного желчного пузыря.

При ятрогенном повреждении магистрального желчного протока при ЭРХПГ можно выявить выход контраста за пределы билиарного тракта. Если краевой дефект стенки имеет небольшие размеры, то выявить поступление контрастного вещества в брюшную полость очень сложно. В одном случае нами была использована хромоскопия, когда в контраст добавляли раствор метиленового синего и наблюдали окрашивание желчи, выделяемой по страховочному дренажу.

Диагностика причин послеоперационного желчеистечения достаточно сложна. Всем больным оценивали уровень маркеров холестаза, которые в первую очередь отражают степень выраженности нарушений пассажа желчи по протокам в ДПК.

У 7 (15,9%) из 44 пациентов с желчеистечением в послеоперационном периоде в биохимическом анализе крови отмечено повышение уровня общего билирубина от 30 ммоль/л до 40 ммоль/л за счёт прямой фракции, при этом у 3 из них эти изменения были выявлены до операции, которые выполнялись по экстренным показаниям, из-за прогрессирования деструктивного холецистита с явлениями местного перитонита. У 2 (4,5%) из 44 больных в раннем послеоперационном периоде отмечено повышение уровня б - амилазы крови, что свидетельствовало о развитии явлений острого билиарного панкреатита, ассоциированного с патологией БДС. В остальных 37 случаях у больных с наружным желчеистечением не было отмечено повышения уровня маркеров холестаза, что на наш взгляд, обусловлено адекватным поступлением желчи за пределы протоковой системы через дренаж холедоха или брюшной полости.