Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии (стр. 3 )

Выполнение ультразвукового исследования брюшной полости для оценки состояния желчных протоков в раннем послеоперационном периоде являлось одной из обязательной составляющей диагностического алгоритма при подозрении на билиарные осложнения. Оно выполнялось всем больным в сроки от 2 до 4 суток от момента хирургического вмешательства. При проведении УЗИ особое внимание уделяли поиску свободной жидкости в брюшной полости, наличие которой отмечено в 3 (6,8%) случаях, в виде анэхогенных образований без четких контуров. В подобных случаях проводилось удаление содержимого путём прицельных пункций под УЗ-контролем. У 10 (22,7%) из 44 больных ультразвуковая картина состояния желчных протоков была вариантом нормы. В 14 (31,8%) случаях диагностировано расширение холедоха (от 8 до 14 мм), а в 6 (13,6%) случаях помимо дилятации желчных протоков выявлены конкременты холедоха. У 11 (25,0%) пациентов холедох не визуализировался, что было обусловлено повышенной пневматизацией кишечника или выраженным висцеральным ожирением. По результатам наших исследований эффективность динамического УЗИ в выявлении причин желчеистечения у больных данной группы составила – 52,2%.

С целью установления причины длительного желчеистечения у 6 больных с наружным дренажом холедоха на 4 – 6 сутки после операции была выполнена фистулохолангиография. При этом в 2 случаях были выявлены признаки стеноза БДС, а в 4 - диагностирован холедохолитиаз.

В другом 31 случае длительного наружного желчеистечения с диагностической и лечебной целью выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

У 4 из 31 пациента при ЭРХПГ патология внепеченочных желчных протоков была исключена. В 2 случаях несостоятельность культи пузырного протока была обусловлена некорректным наложением клипс или лигатуры, вследствие анатомических особенностей пузырного протока или затруднениями, возникшими при его выделении, а в 2 случаях имело место повреждение аберрантного желчного протока. В 2 случаях отмечалось поступление контрастного вещества за пределы желчных протоков в результате их ятрогенного повреждения во время операции. В таблице 8 представлены причины, приведшие к желчеистечению в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 8. Причины желчеистечения после холецистэктомии.

Причины желчеистечения	ОХЭ	ХЭМД	ЛХЭ	Всего
Ятрогенные повреждения желчных протоков	0	0	2	2 (6,5%)
Холедохолитиаз	7	3	2	12 (38,7%)
Стеноз БДС	3	2	3	8 (25,8%)
Холедохолитиаз+стеноз БДС	2	1	2	5 (16,1%)
Патологии желчных протоков не выявлено	1	0	3	4 (12,9%)
ИТОГО	13	6	12	31 (100%)

У 25 из 31 больного причина желчеистечения была связана с наличием патологии желчных протоков, не установленной до или во время оперативного вмешательства. При этом в 12 из 25 наблюдений, с выявленной при ЭРХПГ патологией внепеченочных желчных протоков, желчеистечение было обусловлено неправильной трактовкой или недооценкой лабораторных или ультразвуковых данных, полученных до операции. В остальных 13 случаях результаты дооперационного обследования не выявили билиарную патологию.

Патогенетически обоснованным методом лечения послеоперационного желчеистечения являлась декомпрессия билиарной системы. Для создания оптимальных условий для оттока желчи в ДПК, а не через поврежденный желчный проток или несостоятельную культю пузырного протока, в большинстве случаев было достаточным выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), которая выполнена 10 (32,3%) пациентам. Однако у ряда больных, несмотря на проведение ЭПСТ, желчеистечение продолжалось, особенно в случаях, когда было невозможно выполнить адекватный папиллотомический разрез. В таких ситуациях 3 больным осуществлено билиодуоденальное стентирование. Диаметр стента обычно составлял 9-11 Fr с лепестковыми фиксаторами. Длительность функционирования стента в холедохе при желчеистечении зависела от размера дефекта, через который осуществлялся сброс желчи за пределы протоковой системы, и в случаях несостоятельности культи пузырного протока в среднем составлял 5-7 дней. Стентирование при желчеистечении из хода Luschka или краевом повреждении магистрального желчного протока носило более длительный характер и достигало 14 дней.

В 15 случаях ЭПСТ дополнена литоэкстракцией. У 1 пациента с крупным конкрементов холедоха выполнить его удаление не удалось. На первом этапе этому больному была произведена ЭПСТ и назобилиарное дренирование с целью предупреждения вклинения конкремента в ТОХ. На втором этапе, осуществленному через 2 дня, больному выполнена внутрипротоковая механическая литотрипсия с последующим удалением фрагментов разрушенного конкремента. Результаты эндоскопического лечения больных с послеоперационным желчеистечением представлены в таблице 9.

Таблица 9. Результаты лечения больных с желчеистечением после

холецистэктомии.

Характер эндоскопического вмешательства	Количество
ЭРХПГ диагностическая	1
ЭПСТ	10
ЭПСТ + литоэкстракция	15
ЭПСТ + литотрипсия + литоэкстракция	1
ЭПСТ + эндопротезирование	3
ЭПСТ + назобилиарное дренирование	1
ИТОГО	31

После выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств положительный эффект был достигнут в 30 случаях, т. е. эффективность эндоскопического лечения в данной категории больных составила 96,8%. В 1 случае выполнить декомпрессию желчных протоков эндоскопическими методами осуществить не удалось, что было связано с ранее перенесенной резекцией желудка. При ЭРХПГ удалось контрастировать желчные протоки и выявить холедохолитиаз, однако осуществить транспапиллярную деком-прессию не удалось. Больной был оперирован.

Эффективность проводимого лечения оценивалась нами на основании прекращения поступления желчи по дренажу холедоха или дренажу брюшной полости. Если в течение 3-4 суток отделяемого по дренажу брюшной полости не было, то его удаляли. Наружный дренаж холедоха извлекали после предварительного пережатия на 8, 12 и 24 часа. Состояние брюшной полости после удаления дренажей оценивали при контрольных ультразвуковых исследованиях. Отсутствие жидкости в правом под-печеночном пространстве служили признаками закрытия отверстия в желчных протоках, через которое осуществлялось желчеистечение.

Всем 3 больным с внутрибрюшным поступлением желчи, которое диагностировалось при ультразвуковом исследовании, была выполнена санационная лапароскопия с установкой дренажа брюшной полости. Вторым этапом проведена ЭРХПГ, при которой была установлена локализация и причина внутреннего желчеистечения, и выполнены лечебные транспапиллярные вмешательства.

Таким образом, желчеистечение после холецистэктомии, потребовавшее специального лечения, развилось в 0,6% случаев. Использование ЭРХПГ являлось основным методом диагностики желчеистечения, которая позволяла в подавляющем большинстве случаев высказаться о локализации источника и причинах поступления желчи, а также выработать оптимальную тактику лечения. Выполнение ЭПСТ в «чистом виде» или в сочетании с различными транспапиллярными вмешательствами способствовало эффективному прекращению желчеистечению и отказу от выполнения повторных хирургических вмешательств.

Диагностика и лечение синдрома механической желтухи.

Из 4856 оперированных больных развитие синдрома механической желтухи в послеоперационном периоде отмечено у 88 (1,8%) пациентов.

В 4 (4,5%) из 88 случаев холецистэктомия выполнялась в плановом порядке, в 45 (51,1%) - в экстренном и у 39 (44,3%) - в срочном порядке.

Сроки развития синдрома механической желтухи после различных видов холецистэктомии представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Сроки развития механической желтухи после холецистэктомии.

Как видно из диаграммы развитие механической желтухи в 40 (45,5%) случаях было отмечено на 3-4 сутки после операции, а у 5 (5,7%) больных признаки гипербилирубинемии наблюдались ещё на дооперационном этапе, но не получили должной оценки.

Возникновение болевого синдрома в правом подреберье или эпи-гастральной области в раннем послеоперационным периоде отмечено у 69 из 88 больных данной группы. Диагностическим критерием развития синдрома механической желтухи являлось повышение лабораторных показателей, указывающих за холестаз. Повышение уровня общего билирубина за счет связанной формы было отмечено у всех 88 больных, при этом эти показатели колебались от 30 до 85 ммоль/л (среднее значение – 57,5±15,5 ммоль/л). Уровень ЩФ колебался от 320 до 1150 ммоль/л - в среднем 735±231,9 ммоль/л и рост этого фермента опережал, как правило, повышение значений билирубина сыворотки крови. Показатели АЛТ и АСТ повышались параллельно цифрам билирубина, причем соотношение АСТ/АЛТ было во всех случаях меньше 1,0.

В 14 (15,9%) из 88 случаях было отмечено повышение уровня б-амилазы крови. Повышение данных лабораторных показателей было обусловлено наличием стеноза БДС или холедохолитиаза с миграцией конкремента в ампулу сосочка.

Всем больным с клинико-лабораторными признаками развивающейся механической желтухи в раннем послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое обследование брюшной полости для оценки состояния органов панкреатобилиарной зоны.

У 12 (13,6%) больных ультразвуковая картина состояния желчных протоков была вариантом нормы. В 32 (36,4%) случаях диагностировано расширение холедоха (более 8 мм) и долевых желчных протоков (более 4 мм), а в 26 (29,5%) случаях помимо дилятации протоков выявлены конкременты холедоха. У 18 (20,5%) пациентов холедох не был визуализирован.