Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии (стр. 4 )

Всем 88 больным с механической желтухой в раннем послеопе-рационном периоде проводилась гастродуоденоскопия с детальным осмотром БДС и периампулярной зоны с помощью дуоденоскопа. На основании таких данных как: отсутствие желчи в просвете ДПК, увеличение БДС в размерах, резкий отек и гиперемия слизистой сосочка, выбухание и напряжение продольной дуоденальной складки, устанавливались признаки ущемленного конкремента ампулы БДС. В нашем исследовании признаки острой окклюзии ампулы БДС конкрементом диагностированы при дуоденоскопии у 12 (13,6%) пациентов.

С целью установления причин механической желтухи, развившейся в ранние сроки после холецистэктомии, всем 88 больным выполнена ЭРХПГ.

Результаты выполнения ЭРХПГ у больных с синдромом механической желтухи представлены в таблице 10.

Таблица 10. Выявление при ЭРХПГ патологии желчных протоков у больных с механической желтухой.

Патология желчных протоков	Виды холецистэктомии	Всего N=4856
ОХЭ N=2122	ХЭМД N=1024	ЛХЭ N=1710
Стеноз БДС	12	3	8	23
Холедохолитиаз	32	6	14	52
Стеноз БДС+холедохолитиаз	2	2	2	6
Стеноз ТОХ	1	-	-	1
Аденома БДС	2	-	-	2
Травматический папиллит	1	-	1	2
Полное пересечение холедоха	0	0	2	2*
ИТОГО	50 (2,4%)	11 (1,1%)	27 (1,6%)	88 (1,8%)

Выполнение ЭРХПГ больным с синдромом механической желтухи позволило во всех случаях установить её причину и выполнить эндоскопические вмешательства, направленные на их устранение. У двух больных выявленные изменения устья БДС были расценены как признаки самостоятельной миграции конкремента в ДПК, других конкрементов в просвете холедоха не было. В 2 случаях на первые сутки после проведения ЛХЭ отмечено развитие механической желтухи. Больным была выполнена экстренная ЭРХПГ, при которой диагностировано полное пересечение холедоха, пациентам выполнены реконструктивные операции.

С целью коррекции патологических изменений, диагностированных при ЭРХПГ больным выполнялись различные эндоскопические транс-папиллярные вмешательства, результаты которых представлены в таблице 11.

Таблица 11.Эндоскопические вмешательства у больных механической  желтухой.

Характер эндоскопического вмешательства	Виды холецистэктомии	Всего
ОХЭ	ХЭМД	ЛХЭ
N =2122	N =1024	N =1710	N =4856
ЭРХПГ диагностическая	1	-	3	4
ЭПСТ	12	3	8	23
ЭПСТ+литоэкстракция	33	8	14	55
ЭПСТ+литотрипсия+литоэкстракция	1	-	1	2
ЭПСТ+ эндопротезирование	1	-	1	2
ЭПСТ+удаление аденомы	2	-	-	2
ИТОГО	50	11	27	88

Диагностическая ЭРХПГ без вмешательства на БДС осуществлена 2 больным с признаками самостоятельного отхождения конкремента холедоха и 2 пациентам с полным пересечением холедоха. ЭПСТ 23 больным по поводу стеноза БДС или ТОХ. У 55 (62,5%) пациентов ЭПСТ дополнена литоэкстракцией. В 2 случаях у больных с крупными конкрементами, с целью временной декомпрессии на первом этапе выполнено стентирование холедоха полимерным стентом типа «pig tail» (2 наблюдения), а на втором этапе, проведённом через 2 дня, произведена внутрипротоковая механическая литотрипсия, с последующей литоэкстракцией разрушенных фрагментов конкрементов. У 82 (95,3%) пациентов эндоскопическое вмешательство осуществлено за один этап, у 3 (3,5%) – за два и 1 (1,2%) – за три этапа. У всех больных был отмечен положительный эффект, что выражалось в ликвидации механической желтухи и нормализации биохимических показателей крови.

Таким образом, синдром механической желтухи после выполнения холецистэктомии в классическом варианте выполнения развивался чаще, чем после операции из мини-доступа и лапароскопического вмешательства.

Основные причины развития механической желтухи в раннем послеоперационном периоде, как и случаи послеоперационного желче-истечения, были связаны с недообследованием больных до операции и ошибками диагностики на дооперационном этапе. ЭРХПГ являлась основным диагностическим методом выявления патологии желчных протоков в ранние сроки после холецистэктомии, при этом, эндоскопические билиарные вмешательства были эффективными в 97,7% случаев.

Осложнения ЭРХПГ в диагностике и лечении ранних билиарных осложнений.

Из 132 пациентов с желчеистечением и синдромом механической желтухи в 119 случаях выполнены эндоскопические транспапиллярные вмешательства.

После проведенных ЭРХПГ и эндоскопических вмешательств осложнения возникли у 10 (8,4%) больных. В 7 случаях отмечено крово-течение из зоны папиллотомического разреза. Во всех случаях оно было остановлено методами местного эндоскопического гемостаза. У 3 (2,5%) пациентов развились явления острого отечного панкреатита, которые были купированы консервативными мероприятиями в течение 2-4 суток.

Летальных исходов, связанных с выполнением эндоскопических вмешательств не было.

Выводы

Билиарные осложнения в ранние сроки после холецистэктомии развиваются в 2,7% случаев. Послеоперационное желчеистечение наблюдается в 0,8 – 1,0% случаев и не зависит от вида холецистэктомии. Синдром механической желтухи достоверно чаще возникает после открытой холецистэктомии, выполненной по срочным и экстренным показаниям; Главной причиной развития осложнений раннего послеоперационного периода является недообследование больных до или во время хирургического вмешательства, а также неправильная оценка анамнестических, лабораторных и инструментальных данных полученных на дооперационном этапе. Наиболее часто ранние билиарные осложнения возникают при выполнении экстренных операций, когда имеется дефицит времени на предоперационное обследование. Основным методом диагностики ранних билиарных осложнений является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая позволяет установить не только причины развития осложнений, но и выполнить необходимые лечебные вмешательства, направленные на их устранение. Разработанный лечебно–диагностический комплекс обследо-вания больных на до - и послеоперационном этапе позволяет снизить до минимума количество ранних билиарных осложнений.

Практические рекомендации

С целью профилактики билиарных осложнений в ранние сроки после различных видов холецистэктомии необходимо проводить полноценное предоперационное обследование больных, основным из которых является оценка показателей маркёров холестаза, ультразвукового исследования с обязательной визуализацией внепечёночных желчных протоков и выполнение динамической гепатобилисцинтиграфии с фармакологической пробой. Недооценка даже небольших отклонений лабораторных показателей крови и данных УЗИ перед операцией является одной из причин развития билиарных осложнений. В случаях, когда выполнить предоперационное обследование в полном объёме не возможно, больным показано выполнение ИОХГ. При выявлении до операции неинвазивными диагностическими методами билиарной патологии следует выполнять эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, которую при необходимости можно дополнить вмешательствами, направленными на декомпрессию и санацию желчных протоков. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография должна выполняться в ранние сроки после выявления билиарных осложнений, что позволяет избежать прогрессирования патологического процесса после операции и избежать развития тяжёлых форм осложнений ЖКБ. Диагностическая и лечебная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у больных с ранними билиарными осложнениями должна проводиться под внутривенной седацией, с обязательным мониторингом функции жизненно важных органов, что позволяет избежать осложнений, связанных с самим вмешательством. После его проведения, больные должны находиться под наблюдением, с целью раннего выявления и лечения постпапиллотомических осложнений. У больных с ранее перенесенной резекцией желудка, наличием парапапиллярных дивертикулов, грубой деформации и стеноза пилоробульбарной зоны, выявленных на дооперационном этапе, коррекция патологии внепеченочных желчных протоков должна проводиться во время хирургического вмешательства.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

, , Артемкин ранних билиарных осложнений после лапароскопической холецистэктомии // Материалы 12 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 23 – 25 апреля 2008 года. С. 381-383. , , Артемкин гепатобилисцинтиграфия в дифференциальной диагностике органических функциональных изменений большого дуоденального сосочка у больных желчнокаменной болезнью // Монгольский научно – практический журнал «МЭС ЗАСАЛ». Улан – Батор. 2008. №.11. С. 120-123. , , Артемкин синдром: причины и тактика хирур-гического лечения // Монгольский научно – практический журнал «МЭС ЗАСАЛ». Улан – Батор. 2008. №.11. С. 114-117. , , Артемкин и лечение острого холангита // Тихоокеанский медицинский журнал. 2008. № 4. С. 8-21. , , Артемкин и лечение острого холангита // Сборник научных трудов конференции «Современные хирургические технологии ЦКБ РАН». 2009. С. 153-157. , , Артемкин -холецистэктомический синдром: причины и тактика хирургического лечения // Сборник научных трудов конференции «Современные хирургические технологии ЦКБ РАН». 2009. С. 149-153. , , Артемкин билиарные осложнения после лапароскопической холецистэктомии: диагностика и лечение // Материалы 13 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 23 – 25 апреля 2009 года. С.169-170. , , Наджи Хусейн. Диагностика и лечение желчеистечения после холецистэктомии // Сибирский медицинский журнал. 2009. № 6. Т. 89. С. 143-146. , , Кудишкина в ранние сроки после холецистэктомии: диагностика и лечение // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» 25-26 марта 2010 г. Санкт-Петербург. С. 45-46. , , Кудишкина желтуха в ранние сроки после холецистэктомии // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. 2010. № 2. С.55-59. , , Кудишкина лечение синдрома острой окклюзии терминального отдела холедоха и ампулы большого дуоденального сосочка // Материалы 14 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 21 – 23 апреля 2010 года. С. 187-188.

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БДС – большой дуоденальный сосочек

ГБСГ – гепатобилисцинтиграфия

ГПП – главный панкреатический проток

ГГТП – гаммаглутамилтранспептидаза

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ИОХГ – интраоперационная холангиография

КТ – компьютерная томография

ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия

МЛТ -  механическая литотрипсия

МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография

НБД – назобилиарное дренирование

ППД – парапапиллярный дивертикул

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФХГ - фистулохолангиграфия

ХЭМД – холецистэктомия из мини – доступа

ЧЧХГ - чрескожная-чреспеченочная холангиография

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭОП – электронно-оптический преобразователь

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография