Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии (стр. 1 )

На правах рукописи

Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений

после различных видов холецистэктомии

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, 

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор 

Доктор медицинских наук, профессор 

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. .

Защита состоится «7» июня 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете (117997, )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава:117997,

Автореферат разослан «30» апреля 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор 

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) остается высокой как среди лиц пожилого и старческого возраста, так и молодых пациентов. В России число больных ЖКБ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза и составляет, в зависимости от региона от 5% до 20% взрослого населения ( с соавт., 2000; , 2001; , 2004; , 2005; , , 2009).

Холецистэктомия до настоящего времени остается основным методом лечения больных ЖКБ. Ежегодно в мире выполняется более 2,5 млн. таких вмешательств (Basso L. et al., 1992). В Москве проводится до 7 000 операций в год на 100 000 населения, а в целом по России ежегодно выполняемые холецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению ( с соавт., 2004).

К традиционному лечению ЖКБ с помощью открытой холе-цистэктомии добавились лапароскопические варианты выполнения данного вмешательства и малотравматичные операции из мини-лапаротомного доступа.

Несмотря на широкое применение оперативного удаления желчного пузыря, исполненное в различных модификациях, и большой опыт данных вмешательств, результаты этого лечения не удовлетворяют хирургическое сообщество в связи с относительно высоким количеством послеоперационных осложнений (1,5-35%) и летальности (1,1-5,4%) ( c соавт., 1993; с соавт., 1995; , 2000; Bergman J. J. et al., 1996).

Применение новых технологий в диагностике и лечении осложнений раннего послеоперационного периода заметно не снизило их количество. Неудовлетворительные результаты лечения билиарных осложнений после холецистэктомии в основном обусловлены их несвоевременной диагностикой (, 1998; , 2000; с соавт., 2000; с соавт., 2007; , 2007).

Наиболее часто встречающимися осложнениями раннего после-операционного периода являются длительное желчеистечение и механическая желтуха. После открытой холецистэктомии (ОХЭ) они наблюдаются в 5-15% случаев, после холецистэктомии из мини-доступа (ХЭМД) – в 3,6%, а после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) - в 2-5% наблюдений (, 2003; с соавт., 2005; Lau J. Y. et al., 2006; Verma G. R. et al., 2002; Yamaner S. et al., 2002).

На сегодняшний день наиболее перспективным направлением лечения ранних билиарных осложнений являются эндоскопические транс-папиллярные вмешательства, которые высокоэффективны и имеют существенное преимущество перед традиционными хирургическими операциями ( с соавт., 2006; Anwar S. et al., 2004).

Все это делает проблему своевременной диагностики и лечения ранних билиарных осложнений после холецистэктомии актуальной с научной и практической точек зрения.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных с ранними билиарными осложнениями после холецистэктомии, путем применения эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту ранних билиарных осложнений после открытой холецистэктомии, холецистэктомии из мини – доступа и лапароскопической холецистэктомии;

2. Изучить причины развития ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии;

3. Провести анализ ошибок при выполнении различных видов холецистэктомии в предоперационном периоде, во время операции и в ранние сроки после хирургического вмешательства;

4. Определить место и эффективность эндоскопических методов диаг-ностики и лечения билиарных осложнений у пациентов в ранние сроки после холецистэктомии, и разработать лечебно-диагностический комплекс, направленный на их раннее выявление и своевременную коррекцию.

Научная новизна

На большом клиническом материале определена частота развития желчеистечения и синдрома механической желтухи в ранние сроки после открытой холецистэктомии, холецистэктомии из мини-доступа и лапаро-скопической холецистэктомии. Оценена эффективность различных лабо-раторных и инструментальных методов в диагностике ранних билиарных осложнений после холецистэктомии. Выявлены основные причины развития ранних билиарных осложнений на всех этапах лечения больных. Доказана высокая эффективность эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии (ЭРХПГ) в диагностике и лечении ранних билиарных осложнений. Проведена оценка эффективности применения различных эндоскопических транспапиллярных вмешательств в лечении билиарных осложнений после холецистэктомии.

Практическая значимость

Определены показания к применению ЭРХПГ и оценены её возможности в диагностике ранних билиарных осложнений после холецистэктомии. Доказана высокая диагностическая ценность рентгенологических методов прямого контрастирования желчных протоков в установлении причин желчеистечения и механической желтухи в раннем послеоперационном периоде. Выработаны показания к применению различных эндоскопических транспапиллярных вмешательств для лечения билиарных осложнений. Разработаны мероприятия, направленные на профилактику развития ранних билиарных осложнений на различных этапах лечения больных.

Практическое внедрение

Результаты научно-исследовательской работы и разработанные лечебно-диагностические мероприятия внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 12, ГКБ № 13 Департамента здраво-охранения г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств у больных желчнокаменной болезнью не приводит к существенному различию в частоте и структуре развития ранних билиарных осложнений;

2. Неудовлетворительные результаты холецистэктомии обусловлены недооценкой или неправильной трактовкой данных предоперационного обследования, реже связаны с ошибками техники выполнения оперативных вмешательств;

3. Выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с несостоятельностью культи пузырного протока приводит к полному прекращению желчеистечения и является окончательным вмешательством;

4. Своевременное применение эндоскопических методов диагностики и лечения ранних билиарных осложнений после холецистэктомии позволяют улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на расширенной научно-практической конференции сотрудников кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, врачей хирургических, эндоскопического отделения и отделения ультразвуковой диагностики ГКБ №12 и ГКБ №13 Департамента здравоохранения г. Москвы 2 февраля 2010 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений и методов обследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 103 отечественных и 158 иностранных источников. Текст диссертационной работы поясняют 8 рисунков и 25 таблиц.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 – в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу исследования положены результаты 4856 холецистэктомий, выполненных с января 2000 по январь 2008 года на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой – д. м.н., профессор ) ГКБ №12 (главный врач – профессор ) и ГКБ №13 (главный врач – ) Департамента здравоохранения г. Москвы. Из общего количества операций холецистэктомия в классическом исполнении имела место у 2122 (43,7%) больных, холецистэктомия из мини-доступа – у 1024 (21,1%), лапароскопическая холецистэктомия – у 1710 (35,2%) пациентов.

Ранние билиарные осложнения после холецистэктомии развились у 132 (2,7%) больных: желчеистечение у 44 (0,9%), а синдром механической желтухи у 88 (1,8%) пациентов.

Из числа больных с билиарными осложнениями женщин было 90 (68,2%), мужчин 42 (31,8%). Возраст больных составил от 21 до 81 года (средний возраст 53,5 ± 12,9 лет, m=0,8).

Распределение больных с ранними билиарными осложнениями по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Из приведенных данных видно, что наиболее многочисленные группы представлены трудоспособными больными в возрастном промежутке от 41 до 60 лет.

119 (90,2%) из 132 больных поступили в стационар в экстренном порядке по поводу различных форм острого холецистита (табл. 2).

Таблица 2. Частота развития ранних билиарных осложнений

в зависимости от формы воспаления желчного пузыря.

Формы воспаления желчного пузыря	Вид холецистэктомии	Всего
ОХЭ	ХЭМД	ЛХЭ
Острый холецистит	- с инфильтратом	33	15	20	68 (51,6%)
-без инфильтрата	19	3	5	27 (20,5%)
Хронический холецистит	- с инфильтратом	12	2	12	26 (19,7%)
- без инфильтрата	6	1	4	11 (8,3%)
ИТОГО	70	21	41	132 (100%)

Из таблицы видно, что среди лиц с ранними билиарными осложнениями после холецистэктомии, подавляющее большинство (72,1%) составили пациенты с острым калькулёзным холециститом.