СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ | 3 |
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 1.1 Понятие и симптомы острой кишечной непроходимости 1.2 Этиология кишечной непроходимости 1.3 Патогенез острой кишечной непроходимости. Факторы и причины ГЛАВА 2. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 2.1 Неотложная помощь при острой кишечной непроходимости 2.2 Лечение механической непроходимости кишечника | 5 5 7 10 16 16 17 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ | 23 |
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ | 25 |
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость - это хирургическое заболевание, которое возникает из-за прекращения нормально прохождения каловых масс или пищевого комка по кишечнику. Последствиями данного недуга являются самоотравление организма продуктами распада, обезвоживание организма, сепсис и перитонит, поэтому при первых проявлениях симптомов необходимо пройти лечение. Острая кишечная непроходимость имеет классификацию. Существует такие виды данной болезни, как:
- динамическая; механическая.
Динамическая непроходимость бывает паралитическая и спастическая, а механическая может быть странгуляционная (вызвана ущемлением, заворотом, узлообразованием) и обтурационная (спровоцирована обтурацией опухоли, инородным телом). Но чаще всего у больных возникает смешанная механическая острая кишечная непроходимость (спаечная или инвагинационная).
Для данного патологического состояния характерны несколько симптомов. В первую очередь, проявляются боли и спазмы в животе. Болевые ощущения постоянны и схваткообразные. Как правило, их возникновение никак не связано с приемом пищи. Приступы внезапны и повторяются каждые 10-15 минут, не имея конкретной локализации. Если на этом этапе развития острой кишечной непроходимости не провести диагностику и не выявить заболевание, то боли станут постоянными, а потом стихнут. При паралитическом типе болезни болевые ощущения тупые и распирающие. К ранним симптомам кишечной непроходимости относится и задержка стула и газов. Происходит это из-за того, что в самом начале заболевания или на первых этапах заболевания возможно появление стула. В некоторых случаях он даже многократный, с примесями крови.
Кровянистые выделения часто служат причиной диагностических ошибок, ведь они указывают на дизентерию. Поэтому при острой кишечной непроходимости лучше всего проводить рентген. Окажется на то, что появилась непроходимость, и рвота. Она многократная, неукротимая и ее выраженность зависит от места локализации заболевания. Поначалу рвота всегда рефлекторная, но из-за интоксикации она становится центральной. Также симптомами непроходимости являются вздутие и асимметрия живота.
Цель работы изучение принципов лечения острой механической кишечной непроходимости.
Объектом исследования является острая механическая кишечная непроходимость.
Предметом исследования является симптомы, причины и признаки возникновения острой механической кишечной непроходимости.
Поставлены задачи:
- определить понятие и симптомы острой кишечной непроходимости;
- рассмотреть этиологию кишечной непроходимости;
- изучить патогенез острой кишечной непроходимости, факторы и причины;
- охарактеризовать неотложную помощь при острой кишечной непроходимости;
- проанализировать лечение механической непроходимости кишечника.
Структура данной работы состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованных источников.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
1.1 Понятие и симптомы острой кишечной непроходимости
Кишечная непроходимость является патологическим состоянием, характеризующимся нарушением или полным прекращением физиологического продвижения пищи по кишечнику. Причины развития заболевания могут быть различными, но проявляется оно типичными клиническими признаками. Болезнь встречается у всех возрастных групп, может быть врожденной или приобретенной, и без своевременно оказанного лечения представляет угрозу для жизни.
Острая кишечная непроходимость представляет собой крайне опасное для жизни состояние, являющееся осложнением различных желудочно-кишечных заболеваний, опухолей кишечника и органов брюшной полости, а также результатом механических препятствий.
Она характеризуется внезапным развитием и сопровождается сильными схваткообразными болями, не зависящими от приема пищи, вначале повторяющимися через приблизительно равные промежутки времени, а затем постоянными; рвотой и тошной с появлением калового запаха в рвотных массах; задержкой газов. При малейших подозрениях на острую кишечную непроходимость необходима срочная медицинская помощь, при ее несвоевременном оказании в течение первых 4-6 часов проявления болезни, гибнет до 90% больных. В большинстве случаев при этом заболевании требуется незамедлительное оперативное вмешательство1.
Первым заметным симптомом становится прогрессирующее вздутие живота.
Следующие симптомы могут появиться через несколько дней, а могут прогрессировать стремительно и уже на следующий день сформировать паралитическую непроходимость кишечника.
Механическая непроходимость возможна в виде2:
- странгуляционном (заворот кишки, узлообразование, сдавливание); обтурационном (закупорка кишки инородным телом, пищевыми и каловыми массами, клубком аскарид, наружной опухолью).
Клиничные симптомы острой механической непроходимости:
- рвота и тошнота; боли в животе; задержка вывода газов и кала.
Боли в животе – самый частый симптом болезни. Возможно развитие болевого шока. Боль прекращается при абсолютном некрозе кишки, что вызывает общее тяжелое состояние.
Постоянный симптом высокой непроходимости – рвота. Сначала рвота бывает съеденной пищей, затем – желчью, а на поздних этапах болезни – содержимым кишечника с каловым запахом.
Трудности с опорожнением кишечника – еще один симптом непроходимости. Больные часто и безрезультатно мучаются с задержкой стула. После введения очистительной клизмы из организма пациента выводится большое количество газов и кала, но облегчения это не приносит.
По характеру течения болезни кишечная непроходимость бывает хронической или острой.
При болевых приступах кожные покровы бледнеют, заостряются черты лица.
Вздутие живота часто занимает ограниченный участок. Тогда кишечная петля разворачивается волнами перистальтики и с громким урчанием немного снимает напряжение.
Иногда может быть поставлен ошибочный диагноз «прободная язва».
В пожилом возрасте каловый затор могут принять за опухоль.
Полное отсутствие всяких шумов в кишечнике указывает на:
- некроз кишечных петель; перитонит; паралич кишечника.
Иногда у детей (реже, у взрослых) непроходимость кишечника может вызываться глистами аскаридами, собравшимися в клубок.
В целях профилактики острой кишечной непроходимости необходимо вовремя находить и удалять опухоли кишечника.
1.2 Этиология кишечной непроходимости
В этиологии острой кишечной непроходимости выделяют предрасполагающие и производящие факторы. К предрасполагающим факторам относят анатомо-морфологические изменения в брюшной полости3:
— спайки и сращения в брюшной полости, различные плотные образования в просвете кишечника (безоары, каловые и желчные камни, глисты, опухоли и др.);
— врожденные аномалии развития кишечника (фиксированный дивертикул Меккеля, аномалии поворота кишечной трубки, избыточная длина кишки и ее брыжейки, карманы в париетальной брюшине и др.);
— избыточная мобильность различных отделов кишечной трубки.
К производящим причинам относят: чрезмерную двигательную активность кишки, спастические ее состояния, обильный прием пищи, особенно богатой трудноперевариваемой клетчаткой, резкое повышение внутрибрюшного давления и другие причины, которые могут реализовать воздействие предрасполагающих факторов и привести к развитию синдрома острой кишечной непроходимости.
Основное место в этиологии острой кишечной непроходимости занимает спаечный процесс в брюшной полости, развивающийся как после воспалительных заболеваний, так и после оперативных вмешательств, что встречается гораздо чаще. Из последних доминирующее положение принадлежит аппендэктомии как наиболее частой абдоминальной операции, на втором месте — гинекологические оперативные вмешательства.
Отдельные спайки в брюшной полости («штранги») при воздействии производящих факторов способны пережимать сегмент кишки с ее брыжейкой, формируя странгуляционную кишечную непроходимость. Вокруг этих штрангов кишка может также заворачиваться.
Заворот петли кишки с брыжейкой происходит вокруг продольной оси и магистральных сосудов на 360—720°. Развивается тромбоз брыжеечных сосудов, ишемия кишки с последующим ее некрозом. Наиболее часто встречается заворот удлиненной сигмовидной кишки при наличии рубцовых изменений в ее брыжейке.
Узлообразование, причины и механизм, которого до сих пор во многом не выяснены, чаще происходит между тонкой кишкой и сигмовидной, но узлы могут образовываться между петлями тонкой кишки с длинной брыжейкой, которые, перехлестываясь, ущемляют друг друга. Быстро наступает гангрена обоих участков кишки, участвующих в узлообразовании.
Дискоординированная двигательная функция кишки при наличии спаек, глистов, опухолей, воспалительных заболеваний приводит к тому, что спазмированный участок кишки внедряется в соседний, вызывая инвагинационную кишечную непроходимость. Инвагинация может возникнуть в различных участках кишечной трубки, но наиболее часто это происходит в терминальном отделе подвздошной кишки по типу «тонкая в тонкую», а также в области илеоцекуса — «тонкая в толстую».
Пропорционально росту частоты онкологических заболеваний увеличилось количество больных с острой кишечной непроходимостью этиология, которой заключается в опухоли, причем нередко до полного перекрытия просвета кишки существует некоторый период, когда отмечаются признаки хронической (неполной, частичной) непроходимости.
Определенную форму кишечной непроходимости дают грыженосители, так как содержимым грыжевого мешка при ущемлении более чем в 60 % являются различные отделы кишечника.
Острые инфекционные заболевания (брюшной тиф, энтероколиты и др.) протекают с явлениями паралитического илеуса. Парез кишечника является обязательным компонентом перитонита, нередко внутрибрюшных абсцессов и других инфекционных очагов в брюшной полости. Кроме того, паралитическая кишечная непроходимость служит «зеркалом», отражающим неблагоприятное течение послеоперационного периода после операций на органах живота. Способствуют прогрессированию пареза кишечника у оперированных больных нарушения гомеостаза, в частности, электролитного и белкового4.
Тяжелые парезы кишечника наблюдаются у больных с тромбоэмболиями мезентериальных сосудов, причем, чем больше протяженность ишемизированной кишки, тем тяжелее проявляется динамическая кишечная непроходимость.
Врожденные аномалии развития кишечника и его нервного аппарата играют определенную роль в этиологии кишечной нерпоходимости являются предрасполагающими факторами, как для хронической, так и для острой кишечной непроходимости. В эту группу можно отнести синдром Хилайдити — расположение правого изгиба ободочной кишки между диафрагмой и печенью; синдром Гиршпрунга — наследственный мегаколон; синдром Ирасека — Зельцера — Уилстона — аганглионарный (отсутствие сплетения Ауэрбаха) мегаколон; синдром Ледда — наследственная аномалия кишечника и пережатие двенадцатиперстной кишки рубцовыми тяжами; синдром Марфана — чрезмерно длинный кишечник; синдром Огилви— расстройства симпатической иннервации кишечника; синдром Пиулакса—Эдерика — сочетание долихосигмы различных отделов кишечной трубки.
Необходимо отметить, что в последние десятилетия в связи с широким внедрением в хирургическую практику ваготомии увеличилось количество обтураций желудочно-кишечного тракта фитобезоарами.
1.3 Патогенез острой кишечной непроходимости. Факторы и причины
Кишечник относится к внутренним органам, положение которых характеризуется относительной свободой перемещения в брюшной полости. Эта особенность кишечника определяется необходимостью постоянного приспособления его объема и интенсивности двигательной функции к характеру и объему содержимого. Подвижность кишечника и свобода перемещения отдельных его сегментов в брюшной полости зависит от фиксирующего аппарата, который состоит из брыжейки, париетальной брюшины, связок. Условия адаптации кишечника к функциональной нагрузке значительно нарушаются, когда имеются врожденные или приобретенные изменения в фиксирующем аппарате. Эти изменения и составляют основной предрасполагающий фактор к развитию непроходимости кишечника5.
Наиболее частой причиной ограничения двигательной активности кишечника являются спайки брюшной полости. Вопросы патофизиологии и патоморфологии спаечного процесса, его позитивная и негативная роль при различных патологических состояниях в полости брюшины продолжают обсуждаться в литературе. Сейчас уже достаточно очевидно, что на практике приходится иметь дело с различными видами внутрибрюшных спаек, которые нельзя отождествлять ни по морфологии, ни по влиянию на функцию внутренних органов.
Общеизвестна положительная роль спаечных процессов, направленных на отграничение воспалительно-деструктивных очагов в брюшной полости, участков повреждения висцеральной брюшины, инфицированных инородных тел, попадающих в брюшную полость вследствие ранений, оперативных вмешательств, а также проникающих путем перфорации или пролежней из просвета полых органов.
В работах последних лет, посвященных изучению генеза ограничительных процессов в полости брюшины, значительное место отводят неспецифической защите организма и имунным механизмам. В частности, определенные перспективы представляет изучение роли лизосомальных ферментов нейтрофильных полиморфно-ядерных лейкоцитов как медиаторов воспаления в брюшной полости, участвующих в регуляции взаимоотношения альтеративного и продуктивного компонентов воспалительной реакции. Не исключено, что определенное влияние на патоморфологию воспаления в брюшной полости и тенденцию его к отграничению имеют характер микрофлоры и условия ее вегетации.
Описанные спайки относительно редко оказываются морфологическим субстратом кишечной непроходимости, поскольку наличие воспалительного очага в брюшной полости сопровождается охранительным торможением двигательной и секреторной активности кишечника. Щадящий режим поддерживается и лечебными мероприятиями, исключающими повышенную функциональную нагрузку желудочно-кишечного тракта. Лишь в том случае, когда прогрессирование воспалительной деструкции приводит к формированию обширного гнойника, последний наряду с нарастанием инфекционной эндогенной интоксикации может обусловить развитие непроходимости кишечника. Вскрытие и дренирование гнойника, как правило, приводит в подобной ситуации к разрешению патологического процесса, несмотря на то, что разъединение спаек при этом не осуществляют6.
При завершении воспалительного процесса, когда сращения сыграют свою позитивную, ограничительную роль, они в большей или меньшей степени подвергаются обратному развитию, которое длится до года. Однако у ряда больных воспалительные сращения не рассасываются. Более того, они подвергаются сложным морфологическим преобразованиям, в ходе которых развивается фиброз, захватывающий париетальную и висцеральную брюшину, а нередко распространяющийся на мышечную оболочку и подслизистую основу кишечной стенки, на ткань брыжейки с вовлечением их сосудов и интрамурального нервного аппарата. По своему генезу и последствиям этот процесс значительно отличается от защитного отграничения патологических очагов в брюшной полости. Подчеркивая это различие, предлагается заменить термин «спаечная болезнь брюшной полости» (или «абдоминальная спаечная болезнь») другим термином: «диффузный или очаговый брюшинный фиброз». Подчеркивается, что степень выраженности брюшинного фиброза далеко не соответствует степени начального воспаления или травмы. Такое несоответствие объясняют с позиций индивидуальных аутоиммунных процессов и различий гистопластических реакций.
Важное значение имеют работы, подтвердившие наличие лимфатических капилляров и сосудов в хронических внутрибрюшных спайках. Полученные данные свидетельствуют о том, что спайки способствуют нарушению лимфооттока, распространению воспалительной инфильтрации из дремлющих очагов инфекции, а также местному распространению злокачественных опухолевых процессов. Все это имеет самое непосредственное отношение к формированию условий для развития непроходимости кишечника.
Наряду с полиморфизмом микроструктуры спаечного процесса в брюшной полости отмечаются выраженные различия и в макроскопических его проявлениях.
Для развития кишечной непроходимости спайки различной формы имеют неодинаковое значение. Наибольшую опасность представляют, прежде всего, изолированные межкишечные, кишечно-париетальные или париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости тяжи и «окна», которые могут явиться причиной возникновения странгуляции подвижных сегментов кишечника. Во-вторых, это диффузные или очаговые пластинчатые межкишечные, кишечно-париетальные или кишечно-сальниковые сращения с образованием кишечных конгломератов, способных привести к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника. Кроме того, непроходимость может возникнуть вследствие грубого рубцового сморщивания и укорочения брыжейки или рубцовой деформации кишечной стенки.
Другая группа приобретенных факторов, предрасполагающих к развитию кишечной непроходимости, формируется в результате возникновения опухолевых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Прежде всего, имеются в виду экзофитные и эндофитные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может развиться также вследствие наружного сдавления кишечной трубки опухолью, исходившей из других органов, а также сужения ее просвета в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Некоторым своеобразием характеризуется механизм развития непроходимости при полипозе кишечника7. Наряду с постепенной обтурацией просвета, сопровождающей рост любой экзофитной опухоли, полипы на ножке, расположенные в нефиксированных, свободно-подвижных отделах кишечника, могут вызвать инвагинацию, т. е. смешанную форму кишечной проходимости, при которой обтурация сочетается с странгуляцией. Подобная ситуация особенно характерна для множественного полипоза тонкой кишки, нередко являющегося одним из проявлений синдрома Пейтца — Егерса.
Не меньшую сложность представляет систематизация врожденных предрасполагающих факторов, которые могут обусловить возникновение кишечной непроходимости. Формирование этих факторов в процессе эмбриогенеза связано с фиксацией у человека ряда внутренних органов.
Физиологический спаечный процесс сопровождает развитие брыжейки двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей ободочных кишок, формирование брыжеечных пазух и боковых каналов брюшной полости. В основном процесс фиксации указанных сегментов кишечника завершается к исходу 5-го месяца внутриутробного развития, однако окончательное формирование брыжеечного и связочного аппарата кишечника происходит на протяжении всего периода роста и развития организма.
При этом установлено, что сегменты кишечника, фиксированные на задней брюшной стенке, в дальнейшем увеличиваются параллельно с ростом последней, а органы, сохраняющие первичную (тощая кишка, подвздошная, сигмовидная ободочная) или вторичную (поперечная, ободочная кишка) брыжейку, проявляют способность к росту опережающими темпами. В результате эти органы или обретают излишнюю свободу перемещения на длинной брыжейке, или, наоборот, при недоразвитии брыжейки продольные перистальтические движения в них становятся ограниченными. В обоих случаях значительно увеличивается опасность возникновения заворотов, инвагинаций, узлообразования. Другую опасность представляет формирование в процессе развития связочно-брыжеечного аппарата кишечника дополнительных складок брюшины, мезентерико-париетальных карманов, в которых могут оказаться фиксированными отдельные кишечные петли.
К непосредственным причинам, способным при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие кишечной непроходимости, относят, прежде всего, резкое увеличение двигательной активности кишечника, обусловленное повышенной пищевой нагрузкой (особенно после периода голодания), острым энтероколитом, медикаментозной стимуляцией или же внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении.
ГЛАВА 2. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
2.1 Неотложная помощь при острой кишечной непроходимости
Первая медицинская помощь больному с острой кишечной непроходимостью (ОКН) на догоспитальном этапе состоит в следующем8:
- введение спазмолитиков внутримышечно (папаверин, платифиллин) и антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин); введение зонда в желудок для постоянной аспирации содержимого; при признаках шока - введение противошоковых и плазмозамещающих растворов на месте происшествия и по ходу эвакуации; экстренная госпитализация в хирургическое отделение дежурной больницы; транспортировка больного производится на носилках.
Консервативные мероприятия (сифонные клизмы, паранефральная блокада и др.) применяются только в условиях стационара.
Диагноз ОКН определяет абсолютное показание к экстренной операции. Предоперационный период обычно продолжается в течение времени, необходимого для разгрузки желудка, предварительной коррекции расстройств гомеостаза и нарушений в системах жизнеобеспечения, что следует проводить параллельно с обследованием больного. Особенности анестезии и объем операции зависят от причины, вида и уровня ОКН, анатомических изменений в кишечнике, наличия перитонита и состояния жизненно важных функций больного.
Раннее оперативное вмешательство (в первые 3 ч) обычно завершается органосохраняющим вмешательством (устранение заворота, рассечение спаек, дезинвагинация и др.). Ранняя операция позволяет получить наиболее благоприятные результаты, а летальность после таких операций не превышает 5%. При оперативном лечении в поздние сроки ОКН приходится выполнять обширные резекции кишки, производить длительную интенсивную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитных нарушений, лечение перитонита. Летальность при поздних оперативных вмешательствах достигает 14 - 25% и находится в прямой зависимости от сроков госпитализации больного и времени вмешательства9.
Результаты лечения ОКН зависят от строгого выполнения всех положений медицинской доктрины в неотложной хирургии. Снижение летальности при ОКН может быть достигнуто сокращением сроков обращения населения за медицинской помощью и госпитализации больных, совершенствованием диагностики на догоспитальном этапе, в приемном отделении и в стационаре, применением рациональной инфузионной терапии до операции, правильным выполнением оперативного вмешательства и проведением патогенетически обоснованного послеоперационного лечения.
2.2 Лечение механической непроходимости кишечника
Афоризм «чем больше живет больной до операции, тем меньше после нее» вполне справедлив по отношению к синдрому острой кишечной непроходимости. Во-первых, по сборной статистике различных авторов, в первые 6 часов от начала заболевания госпитализируется только 9—40 % больных, а в течение 24 часов — 19—46 %. Во-вторых, летальность среди пациентов, госпитализированных до 24 часов от начала заболевания, составляет 3—16 %, а после 24 часов — 17-35 %.
Из основных причин летальных исходов более 50 % приходится на долю перитонита, развивающегося как до операции, так и осложняющего течение послеоперационного периода. В 24—34 % случаев смерть больных наступает от эндогенной интоксикации, тяжелых нарушений водно-электролитного обмена, а в 16—26 % пациенты погибают от пневмонии, сердечнососудистой недостаточности, тромбоэмболических осложнений послеоперационного периода.
Лечение кишечной непроходимости. Диагноз острой кишечной непроходимости должен быть показанием к выполнению неотложной операции. Тяжелое состояние больного является показанием для начала инфузионной терапии с догоспитального этапа, в том числе и возможного продолжения ее во время транспортировки в лечебное учреждение.
При убедительном диагнозе на этапе квалифицированной хирургической помощи не следует проводить дифференциально-диагностические исследования с целью определения вида кишечной непроходимости и ее локализации, ибо это может занять довольно много времени и не имеет существенного значения для определения показаний к оперативному лечению кишечной непроходимости.
Предоперационная подготовка перед лечением кишечной непроходимости проводится не более 2 часов с момента поступления в стационар. Это же время отводится на подтверждение диагноза (в сомнительных случаях) и дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Предоперационная подготовка включает проведение общегигиенических мероприятий. Обязательно заводится желудочный зонд, эвакуируется содержимое, и с зондом больной подается в операционную.
Совместно с анестезиологом определяется объем и содержание предоперационной инфузионной терапии, направленной в первую очередь на коррекцию водно-элекгролитных нарушений. При состоянии пациента средней степени тяжести внутривенно вводится около 1500 мл раствора Рингера—Локка, 40 % глюкозы с инсулином, спазмолитики, сердечные препараты, витамины. В тяжелых случаях, особенно при узлообразовании, может быть необходимым переливание крови, введение белковых препаратов.
При заполненных дистальных отделах кишечника выполняется очистительная клизма. В большинстве случаев, вопреки широко распространенным рекомендациям консервативного лечения острой кишечной непроходимости, эффект от нее в плане разрешения илеуса весьма сомнителен. Только при каловом завале и завороте сигмовидной кишки с помощью консервативной терапии иногда можно избежать оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости выполняется под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов.
Хирургический доступ — чаще средне-срединная лапаротомия, а после обследования и топической диагностики непроходимости разрез продлевается вверх или вниз. При ущемленных грыжах доступ осуществляется по месту локализации патологического очага.
Задачи оперативного вмешательства предпринятого для лечения кишечной непроходимости — устранение собственно кишечной непроходимости, создание условий для лечения послеоперационного пареза и профилактики рецидивов заболевания.
Как правило, объем оперативного вмешательства определяется степенью ишемических изменений в кишке, вовлеченной в патологический процесс. Кишка с явными признаками нежизнеспособности (отсутствие перистальтики, блеска серозного покрова, пульсации сосудов) подлежит резекции с соблюдением правила — резекцию выполнять отступя 30—40 см проксимально и 15—20 см дистально от видимой границы некроза, так как на таких расстояниях сохраняется адекватное кровоснабжение стенки кишки. В сомнительных случаях после устранения причины непроходимости кишка подлежит «реанимации»: в корень брыжейки вводится 100 мл 0,25 % раствора новокаина со спазмолитиком, кишка обкладывается горячими салфетками. Появление перистальтических волн, пульсации пристеночных и внутристеночных сосудов, порозовение ущемленной петли кишки свидетельствует о ее жизнеспособности.
При резекции тонкой кишки во время лечения кишечной непроходимости более физиологичным считается анастомоз по типу «конец в конец», которому должно отдаваться предпочтение, но не является ошибкой использование и других видов анастомоза — «конец в бок», «бок в бок».
При устранении обширных заворотов, узлообразований и явных признаках некроза кишки резекция выполняется без предварительного устранения механического препятствия, ибо раскручивание, развязывание кишки может вызвать эндотоксический шок вследствие быстрого и обильного поступления в кровеносное русло токсических веществ из некротизированной кишки10.
Объем оперативных вмешательств при обтурации кишки инородными телами чаще всего не превышает вскрытия просвета, удаления обтурирующего тела и ушивания раны кишки.
Онкологическая обтурационная толстокишечная непроходимость правого фланка устраняется выполнением гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза.
При невозможности наложения первичного анастомоза удаляется часть кишки с опухолью, ушиванием дистальной части и выведением проксимальной на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного ануса — операция типа Гартмана. При благоприятных условиях (отсутствии грубых микроциркуляторных нарушений в зоне резекции толстой кишки и перитонита) допускается наложение первичного анастомоза. В случаях запущенной иноперабельной онкологической непроходимости рекомендуется использовать обходные анастомозы — илеотрансверзо - , трансверзосигмоанастомоз и другие.
Важное значение при лечении кишечной непроходимости имеет интраоперационная интубация тонкой кишки. Ее выполняют по следующим показаниям:
— тяжелый парез кишечника;
— острая кишечная непроходимость, осложненная перитонитом;
— выраженный спаечный процесс.
Из множества предложенных методик дренирования тонкой кишки предпочтение часто отдают несвищевому методу — назогастроинтестинальной интубации, а при невозможности ее выполнения используют наиболее распространенные в хирургической практике свищевые методы, такие как гастроэнтеростомия по Дедереру, энтеростомия по Житнюку, илеостомия по Майдлю, цекоэнтеростомия и другие.
При выраженном перерастяжении кишечника газом и жидким содержимым после лапаротомии в первую очередь выполняется интубация кишечника и эвакуация его содержимого с целью улучшения условий для полноценного обследования и исполнения самого оперативного вмешательства.
Лечение паралитической кишечной непроходимости основывается на активном консервативном лечении пареза кишечника. При отсутствии эффекта в течение 3 суток предпринимается оперативное лечение кишечной непроходимости с целью интубации кишки. Если диагностирован органический субстрат пареза кишечника (внутрибрюшной абсцесс, перитонит, послеоперационный панкреонекроз и другие), операция предпринимается сразу же после установления диагноза.
Консервативное лечение пареза кишечника должно быть направленным на все звенья патогенеза:
— эвакуацию желудочного содержимого с помощью зонда;
— восстановление нарушенного гомеостаза;
— детоксикационную терапию (гемо - и лимфосорбцию, плазмаферез, энтеросорбцию и другие);
— антибактериальную терапию;
— стимуляцию перистальтики кишечника (перидуральная анестезия, прозерин, питуирин, гипертонические клизмы, комбинирование различных методов);
— новокаиновые блокады (круглой связки печени, сакроспинальная).
Такой же лечение должно проводиться в послеоперационном периоде после ликвидации кишечной непроходимости.
Больные с хронической кишечной непроходимостью подлежат безотлагательной госпитализации в плановом порядке, всестороннему обследованию с целью обнаружения причины и ее устранения, включая и применение оперативных методов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Острая кишечная непроходимость представляет собой крайне опасную патологию, при которой наблюдается расстройство прохождения пищи их ЖКТ к прямому кишечнику. Острая кишечная непроходимость не может рассматриваться как отдельная болезнь, так как, как правило, служит осложнением какого-либо заболевания. Тем не менее, развившись, острая кишечная непроходимость начинает прогрессировать в сопровождении вполне специфических симптомов. При несвоевременном диагностировании и лечении прогноз носит очень неблагоприятный характер.
Непроходимость кишечника может быть полной и частичной, вызываться различными причинами, но клиническая картина ее типична. В зависимости от того, чем вызвана непроходимость различают две основные ее разновидности: механическую и динамическую непроходимость.
Механическая непроходимость может быть обтурационной (сужение просвета кишки опухолью, инородным телом, клубком глистов, рубцеванием, резким перегибом) и странгуляционной (заворот кишки, сдавленней ущемление ее спайками и тяжами, образовавшимися в брюшной полости после перенесенного ранее перитонита, и т. д.).
Динамическая непроходимость развивается в тех случаях, когда нарушается двигательная функция кишечника. Это может произойти при резко выраженном спазме кишки на отдельном ее участке (спастическая непроходимость) и, наоборот, при параличе кишечной стенки (паралитическая непроходимость). Во всех случаях ранняя диагностика является одним из основных условий успешного исхода лечения. Смертность от кишечной непроходимости находится в прямой зависимости от сроков оперативного хирургического вмешательства. Клиническая картина острой кишечной непроходимости во многом зависит от места расположения, типа и степени непроходимости, а также причин, вызвавших ее.
Лечение кишечной непроходимости проводится консервативным или хирургическим методом. На ранней стадии динамической непроходимости иногда успешно применяют консервативное лечение. Оно начинается с очищения содержимого желудка и кишечника с помощью зонда, затем применяются сифонные клизмы для удаления скопившихся газов и содержимого кишки, тем самым способствуя устранению заворота кишки и ликвидации инвагинации. При процедуре колоноскопии проводится декомпрессия, также возможна ликвидация заворота сигмовидной кишки. Кроме этого, назначаются спазмолитические и антихолинэстеразные препараты для купирования боли и стимуляции перистальтики кишечника.
Если консервативные методы лечения кишечной непроходимости являются неэффективными, а также всегда при механической непроходимости – показано оперативное лечение:
- резекция пораженного участка в случае некроза или поражения опухолью, энтеротомия для извлечения инородных тел и другие виды операций.
Для профилактики кишечной непроходимости необходимо рационально питаться, не допускать чрезмерных физических нагрузок, избегать травматизации брюшной полости и проходить регулярные профилактические осмотры для своевременного выявления провоцирующих заболеваний.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
Агаев несостоятельности швов кишечных анастомозов методом перманентной внутрибрыжеечной блокады и лимфотропной терапии // Вестн. хир. им. . — 2013. — Т. 172, №1. — С. 81–84. , , Исабаев диагностики и лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Вестн. экстрен. мед. — 2010. — №1. — С. 88–92. , , и др. Клиника, диагностика и лечение острой кишечной непроходимости карциноматозного генеза: Пособие для врачей / НИИ скорой помощи им. проф. . СПб. 2011. 28 с. , , Шишкина лечения острой кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки // Вестн. хир. гастр. — 2011. — №3. — С. 61. Кремер лечение спаечной болезни брюшной полости с применением антиадгезивных барьерных средств: автореферат дисс. … канд. мед. наук: 14.01.17 — хирургия. — Волгоград, 2010. — 24 с. Мендель спайкообразования и рецидивов острой непроходимости кишечника: доказательные исследования // Хирургия Украины. – 2012. — №3. – С.85-91. , , и др. Аппарат для исследования насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови, пульса, уровня перфузии, опухолевого распространения, ангиоархитектоники и кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах полых органов // Международ. ж. прикладн. и фундаментальн. исслед. — 2014. — №9-2 — С. 74–77. оссийские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010. Т. 1. № 2. — C. 37. Тищенко брюшной полости. Некоторые вопросы патогенеза, профилактики и лечения // Клин хирургия. — 2010. — № 7. — С. 32-36. , , Хаджибаев обоснование применения каркасного кольца при межкишечных анастомозах // Вестн. экстрен. мед. — 2010. — №1. — С. 20–24.
1 Агаев несостоятельности швов кишечных анастомозов методом перманентной внутрибрыжеечной блокады и лимфотропной терапии // Вестн. хир. им. . — 2013. — Т. 172, №1. — С. 81–84.
2 , , Шишкина лечения острой кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки // Вестн. хир. гастр. — 2011. — №3. — С. 61.
3 , , Исабаев диагностики и лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Вестн. экстрен. мед. — 2010. — №1. — С. 88–92.
4 , , и др. Клиника, диагностика и лечение острой кишечной непроходимости карциноматозного генеза: Пособие для врачей / НИИ скорой помощи им. проф. . СПб. 2011. 28 с.
5 Тищенко брюшной полости. Некоторые вопросы патогенеза, профилактики и лечения // Клин хирургия. — 2010. — № 7. — С. 32-36.
6 Кремер лечение спаечной болезни брюшной полости с применением антиадгезивных барьерных средств: автореферат дисс. … канд. мед. наук: 14.01.17 — хирургия. — Волгоград, 2010. — 24 с.
7 Мендель спайкообразования и рецидивов острой непроходимости кишечника: доказательные исследования // Хирургия Украины. – 2012. — №3. – С.85-91.
8 , , и др. Аппарат для исследования насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови, пульса, уровня перфузии, опухолевого распространения, ангиоархитектоники и кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах полых органов // Международ. ж. прикладн. и фундаментальн. исслед. — 2014. — №9-2 — С. 74–77.
9 , , Хаджибаев обоснование применения каркасного кольца при межкишечных анастомозах // Вестн. экстрен. мед. — 2010. — №1. — С. 20–24.
10 оссийские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010. Т. 1. № 2. — C. 37.
