Рис 6. Динамика физической толерантности в госпитальный период ОИМ и через 6 месяцев в группах пациентов с АГ (группа 1) и без неё (группа 2)
Таким образом, у больных с АГ, опасность прогрессирования СН больше, чем у больных без АГ.
Для анализа влияния ранней ЧТКА со стентированием на динамику толерантности к физическим нагрузкам пациенты были разделены на группы: А – получившие ЧТКА со стентированием, В – не получившие ЧТКА со стентированием.
Таблица 12
Динамика прохождения теста 6-минутной ходьбы у пациентов группы А и группы В в госпитальный период ИМ и через 6 месяцев (Me (P25 – P75))
Показатель | Группа А (n=25) | Группа В (n=8) | р |
Тест 6-минутной ходьбы на 13-15 сутки ИМ, м | 440,00 (411,00; 500,00) | 480,00 (424,00; 512,50) | 0,496 |
Тест 6-минутной ходьбы через 6 месяцев, м | 472,00 (422,50; 510,50) | 462,00 (388,75; 525,25) | 0,757 |
В динамике отмечалось достоверное увеличение пройденных метров при тесте 6-минутной ходьбы в группе пациентов, получивших раннюю коронарную ангиопластику со стентированием. Количество метров, пройденных пациентами на 13-20 сутки ИМ, составило 440,00 метров, а через 6 месяцев – 472,00 (р = 0,001) (табл. 12).
У пациентов, не получивших раннюю реваскуляризацию, через 6 месяцев после ОИМ появилась тенденция к сокращению пройденных метров во время теста 6-минутной ходьбы. Количество метров, пройденных пациентами на 13-20 сутки ИМ, составило 480,0 метров, через 6 месяцев – 462,0 (р=0,289) (табл. 12).
Мы проанализировали группы пациентов, получивших раннюю реваскуляризацию миокарда и не получивших её, в зависимости от наличия или отсутствия АГ.
Таблица 13
Динамика прохождения теста 6-минутной ходьбы у пациентов с артериальной гипертензией в госпитальный период инфаркта миокарда и через 6 месяцев (Me (P25 – P75))
Показатель | Группа пациентов с ЧТКА со стентированием (n=12) | Группа пациентов без ЧТКА со стентированием (n=5) | р |
Тест 6-минутной ходьбы на 13-15 сутки ИМ, м | 416,00 (394,5; 500,00) | 470,00 (380,00; 490,0) | 0,580 |
Тест 6-минутной ходьбы через 6 месяцев, м | 435,00 (417,0; 470,25) | 415,00 (363,0; 497,5) | 0,678 |
В группе пациентов, имевших АГ, и получивших раннюю реваскуляризацию миокарда, в динамике отмечено лучшее прохождение теста через 6 месяцев после ОИМ, чем в госпитальный период (435 м против 416 м, р=0,006). У пациентов, не получивших реваскуляризацию, физическая толерантность осталась на прежнем уровне, но появилась тенденция к снижению толераности к физической нагрузке (470 м против 415 м, р=0,498) (табл. 13).
Таблица 14
Динамика прохождения теста 6-минутной ходьбы у пациентов без артериальной гипертензии в госпитальный период инфаркта миокарда и через 6 месяцев (Me (P25 – P75))
Показатель | Группа пациентов с ЧТКА со стентированием (n=13) | Группа пациентов без ЧТКА со стентированием (n=3)* | р |
Тест 6-минутной ходьбы на 13-15 сутки ИМ, м | 480,00 (430,00; 429,50) | 474,00 (422-520) | 0,585 |
Тест 6-минутной ходьбы через 6 месяцев, м | 507,00 (448,50; 561,00) | 487,67 (440-530) | 0,706 |
* в таблице приведены средние значения, в скобках – крайние величины.
У пациентов без АГ через 6 месяцев отмечалось улучшение прохождения теста как у пациентов с выполненной ЧТКА со стентированием, так и без неё. У пациентов, получивших раннюю реваскуляризацию, количество пройденных метров через 6 месяцев увеличилось (с 480 м до 507 м, р=0,013). У тех, кто не получил ЧТКА со стентированием в острый период ИМ, количество пройденных метров увеличилось в меньшей степени (с 474 м до 487 м, р=0,028) (табл. 14).
Проанализировав полученные данные, можно сделать следующие выводы. Во-первых, у всех пациентов с течением времени после ОИМ происходит улучшение толерантности к физической нагрузке, а во-вторых, у пациентов с АГ, повышение толерантности происходит только у тех, кому была выполнена коронарная ангиопластика со стентированием.
У пациентов, не страдавщих АГ, выявлена отрицательная корреляционная связь между нарушением сегментарной сократимости и ФК ХСН через 6 месяцев после перенесенного ИМ (r = - 0,64, р = 0,007), т. е. чем меньше нарушена локальная сократимость (ИНЛС), тем больше метров могут пройти пациенты, и тем выше у них толерантность к физической нагрузке.
Несмотря на отсутствие явных клинических проявлений СН, у пациентов в группе с наличием АГ ФК ХСН по данным теста 6-минутной ходьбы тяжелее, чем у пациентов, не страдавших АГ, как в госпитальный период ОИМ, так и через 6 месяцев. Таким образом, у больных с АГ, опасность прогрессирования СН больше, чем у больных без АГ, поэтому пациенты с АГ нуждаются в более строгом контроле за состоянием гемодинамики.
Выводы
У пациентов с острым инфарктом миокарда наблюдается частое сочетание артериальной гипертензии с ожирением, дислипидемией, сахарным диабетом, что создает высокий риск развития сердечной недостаточности и неблагоприятного исхода (III-IVкласс тяжести по Killip). Приоритетным методом лечения таких больных должна быть ранняя коронарная ангиопластика со стентированием инфаркт-зависимой коронарной артерии. Это позволяет улучшить ближайший и отдаленный прогноз. При остром трансмуральном инфаркте миокарда формируется гибернирующий миокард в 78,9% случаев, чаще при артериальной гипертензии – в 84,2%, чем без неё – 73,7%, при ожирении – в 88,9%, без него – в 64,9%. В позднем постинфарктном периоде происходит частичное превращение гибернирующего миокарда в нормально функционирующий. Постинфарктное ремоделирование носит как адаптивный, так и дезадаптивный характер. При адаптивном типе происходит улучшение сегментарной сократимости за счет восстановления жизнеспособности гибернирующего миокарда (р=0,034), чего не наблюдается при дезадаптивном типе (р=0,18). Дезадаптивное ремоделирование ведет к развитию сердечной недостаточности. Этот тип ремоделирования обусловлен не только отсутствием гибернирующего миокарда, но и другими классическими факторами риска (артериальная гипертензия, избыточная масса тела, возраст). Лечение острого инфаркта миокарда методом ранней коронарной ангиопластики со стентированием способствует адаптивному ремоделированию, восстановлению сократительной функции гибернирующего миокарда, предупреждая прогрессирование сердечной недостаточности, повышая толерантность к физической нагрузке.Практические рекомендации
Участковым терапевтам, врачам общей практики необходимо проводить стресс-ЭХОКГ с добутамином пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, для объективного контроля за основными структурно-функциональными показателями левого желудочка, в том числе сегментарной сократимости, определяемой по индексу нарушения сегментарной сократимости, на 13-20 сутки острого инфаркта миокарда и через 6 месяцев. Рекомендуется на амбулаторном этапе у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и без явных клинических признаков сердечной недостаточности проводить тест 6-минутной ходьбы для контроля за их толерантностью к физической нагрузке и определения в динамике функционального класса сердечной недостаточности с целью оценки работоспособности. В острый период инфаркта миокарда необходимо использовать методы ранней реваскуляризации миокарда для восстановления сократительной функции гибернирующего миокарда и улучшения прогноза, снижения количества осложнений.Список работ, опубликованных по теме диссертации
Семёнова, постинфарктного ремоделирования потенциально жизнеспособного миокарда на процессы ремоделирования левого желудочка / , , // Материалы VII Российского научного форума «Кардиология 2005» - Москва, 2005 – С. 135. Семёнова, потенциально жизнеспособного миокарда у больных с различной степенью выраженности коронарного атеросклероза / , , // Материалы VII Российского научного форума «Кардиология 2005» - Москва – 2005. – С. 136-137. Семёнова, формирования и влияния потенциально жизнеспособного миокарда на развитие ишемической дисфункции ЛЖ / , , К. К. Холматова, // Материалы VII Российского научного форума «Кардиология 2005» - Москва, 2005 – С. 170-171. Семёнова, модифицируемых факторов риска на тяжесть течения ИБС и выраженность коронарного атеросклероза / , // Материалы научной конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» - Москва - 2005.– С.171-172. Семёнова, курения на тяжесть течения ишемической болезни сердца до и после реваскуляризации миокарда / , // Экология человека. – 2005. - №10. – С. 47-48. Семёнова, различных факторов риска на прогноз течения острого инфаркта миокарда. // , , / Материалы VII всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология-2006». – Москва - 2006. - С.122-123. Семёнова, пациенты с острым инфарктом миокарда обречены ли на его неблагоприятный исход? / , , // Материалы конгресса кардиологов. – Москва. – 2008. – С. 333. Семёнова, И. А. Опыт лечения острого коронарного синдрома в г. Архангельске. / , , Е. С. Попова, , и др. // Сборник докладов и тезисов III Беломорского симпозиума. – 2009.- С. 147-149. Семёнова, вес факторов риска у больных ИБС./ , , // Сборник научных работ студентов и молодых ученых всероссийской конференции с международным с участием «Актуальные вопросы медицинской науки». - Ярославль. – 2009. - С.178. Семёнова, процессов ремоделирования у пациентов с артериальной гипертензией в развитии сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда / , , // Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2010. - №4 - С.3. Семёнова, в формировании функциональной активности сердечной мышцы в условиях острого инфаркта миокарда в зависимости от модифицированных факторов риска / , , //Экология человека. – 2011. - №5. – С. 31-35.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
