Задачи (стр. 2 )

Мать больной с 30-летнего возраста страдала АГ, умерла от инсульта. Из профессиональных вредностей отмечает постоянные психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации с 23-летнего возраста.

При общеклиническом физическом обследовании - больная повышенного питания. Вес - 102 кг. Рост - 164 см. t - 36, 5 ° С. Периферические л/узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. В легких везикулярное дыхание. Cor - тоны приглушены, акцент II тона на аорте. АД - 140/80 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, при пальпации выявляется умеренная болезненность в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры 4x6 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Ответ: Осн.: Вторичная дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически -

гипокинетическому типу. Фон.: АГ сложного генеза (эссенциальная, эндокринная). Сахарный диабет, II тип.

2. Какие факторы предрасполагали к развитию основного заболевания? Ответ: Сахарный диабет, АГ, ожирение, стрессы на. работе.

3. Дайте определение и приведите классификацию заболевания. Ответ: I. По этиологии: а) первичные б) вторичные

II. По характеру нарушения моторики желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров:

а) Гипертоническая форма: с гипертонией желчного пузыря и/или пузырного протока-со спазмом сфинктера Одди

б) Гипотоническая форма: гипотония желчного пузыря недостаточность сфинктера Одди

4. Что лежит в основе первичных дискинезий? Назовите основные их этиологические факторы.

Ответ: Расстройство нейрорегуляторных механизмов у лиц с конституциональной ваго - или симпатикотонией, при: диетических погрешностях (употребление недоброкачественной, жирной пищи, нерегулярные ее приемы), малоподвижном образе жизни, ожирении.

5. Каковы механизмы вторичных дискинезий? Перечислите их основные причины.

Ответ: Рефлекторные и гуморальные воздействия при заболеваниях других органов: невроз и диэнцефальные расстройства и эндокринные расстройства (щитовидной железы, надпочечников и яичников) хроническое воспаление в брюшной полости и малом тазу (хронический аппендицит, сальпингоофорит),  заболевания ЖКТ и гепатобилиарной зоны

6. Какие нейропептиды и каким способом влияют на моторную функцию желчного

пузыря?

Ответ: Холецистокинин (панкреозимин), в малых и средних дозах, гастрин, секретин,

глюкагон стимулируют сокращения желчного пузыря, расслабляют сфинктер Одди и

выход желчи в 12-перстную кишку. Нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины, ангиотензин препятствуют сокращению желчного пузыря.

7. Назовите оптимальный инструментальный метод диагностики основного заболевания у пациентки.

Ответ: УЗИ до и после желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 100 мл теплой воды или оливковое масло)

8. Перечислите рентгенологические методы его диагностики. Ответ:

- Холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего контраста (билитраст и др.), проникающего в желчь; проводится до и после желчегонного завтрака

- Холангиография (в/в контраст, снимки ч/з 15, 30 и 45 мин) определяет расширение вне - и внутрипеченочных желчных протоков, нарушения сократительной функции желчного пузыря.

9. Можно ли использовать фракционное дуоденальное зондирование у больной Л.? Что ожидаете?

Ответ: Уменьшение или исчезновение болей, желчь выделяется медленно, с большими промежутками, часто только после повторного введения раздражителя. Количество пузырной (порция В) желчи увеличено, в порциях А и С нет изменений.

10. С чем в первую очередь надо проводить ДД у вашей пациентки?

Ответ: С холециститом, дуоденитом, панкреатитом, аднекситом, стенокардией, ИМ (абдоминальная форма), кишечной непроходимостью, печеночной коликой.

11. Назовите основные методы лечения больной.

Ответ: 1. лечение фоновых заболеваний

2. пища, стимулирующая сокращения желчного пузыря (фрукты, овощи (морковь, капуста, помидоры), богатая солями магния, грубой растительной клетчаткой, отруби, гречиха, яблоки, отвар шиповника)

3. фармакотерапия (сульпирид по 0,05 2-3 р/сут., прокинетики, холекинетик - ксилит - 10% р-р по 50 - 100 мл 2-3 р/сут. за 30 мин до еды 1-3 мес.); 25% р-р Mg SC>4 no 1 ст. ложке натощак 10 дней; масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 ст. ложке 3 р/сут. перед едой.

4. минеральные воды высокой минерализации (ессентуки №17, арзни) в холодном виле по 0,5 стакана. 3 - 4 р/сут.

5. тюбажи с холекинетиками

6. физиолечение (ультразвук низкой интенсивности, электрофорез с прозерином, импульсный ток низкой частоты)

Задача 6. 52 лет, доставлена в клинику машиной "скорой" помощи с жалобами на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое плечо; на постоянный горький привкус во рту; на чувство распирания в верхней половине живота, его вздутие; чередование запоров и поносов (без патологических примесей); на рвоту с примесью желчи, усиливающую боль; на повышение температуры до 37,4° С.

Больной себя считает с 42 лет, когда после употребления жирной пищи впервые возникли коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо. Боль усиливалась при глубоком вдохе, продолжалась около 20 минут. Кроме этого, у пациентки возникли неприятные ощущения в области сердца, приступы сердцебиения, потливость. С тех пор отмечает появление аналогичных приступов после употребления острых, холодных, жирных блюд, психоэмоционального напряжения. Иногда приступы боли сопровождались тошнотой, рвотой, запорами. По поводу этого обратилась за мед. помощью, была обследована в поликлинике и пациентке назначены фармако-, физио - и психотерапия. Лечилась нерегулярно, не в полном объёме. Рекомендованную диету соблюдала не всегда. Обострения заболевания возникают с частотой 2-3 раза в месяц. Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина в 43 года, лямблиоз в 46 лет и фасциолёз в 51 год. Питание у пациентки нерегулярное с большими интервалами между приемами пищи. Предпочитает мучные, сладкие, рыбные продукты.

Общеклиническое физическое исследование. Больная астенического телосложения. Рост - 164 см, вес - 49 кг, t -37,2° С. Кожные покровы и видимые слизистые телесного цвета, без видимых отёков. Периферические л/узлы, доступные для пальпации, не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. В легких везикулярное дыхание, ЧДД - 18 в 1 мин. Cor - тоны звучные, ритмичные, ЧСС - 88 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при надавливании в месте проекции желчного пузыря; на вдохе наблюдается резкое усиление болезненности; выявляется болезненность при поколачивании по реберной дуге справа; при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Ответ:

Основной: Обострение хронического холецистита, тяжелое течение (2-3 обострения в месяц)

фон.: дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу. 2.Перечислите возможные этиологические и предрасполагающие факторы основного заболевания у вашей больной.

Ответ: 1. дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу

2. женский пол

3. астеническое телосложение

4. инфекционные факторы (вирус гепатита А, возбудители лямблиоза и фасциолеза)

5. пристрастие к мучным, сладким, рыбным блюдам

6. нерегулярное питание с большими интервалами.

3. Какое функциональное заболевание является фоновым? Инструментальные методы его диагностики.

Ответ: Гипермоторную дискинезию можно выявить УЗИ методом с помощью желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 50-100 мл теплой воды), холецистографией до и после желчегонного завтрака, холангиографией, функциональным дуоденальным зондированием.

4. Именами каких авторов названы перечисленные выше симптомы? Ответ: Кера; Мерфи; Грекова-Ортнера; Мюсси-Георгиевского.

5. Приведите основные данные по эпидемиологии заболевания. Ответ: Заболеваемость - 6-7 на 1000 населения; чаще страдают в возрасте 40-60 лет. Женщины болеют чаще в 3-4 раза мужчин.

6. Классификация заболевания. Ответ: а) По степени тяжести - легкое течение (1-2 обострения в год)

- средней тяжести (3 обострения в год)

- тяжелое (1-2 раза в месяц и чаще)

б) По фазам процесса - обострение

- стихающее обострение

- ремиссия

в) По функциональному состоянию желчного пузыря и желчных путей - без дискинезии

с гипермоторной дискинезией с гипомоторной дискинезией "отключенный" желчный пузырь

7. Какие синдромы выделяют в клинической картине заболевания? Какие из них присутствуют у больной? Ответ: 1 Болевой

2. Диспепсический

3. Воспалительно-интоксикационный

4. Желтуха при осложнении

8. Назовите атипичные формы заболевания. Частота их встречаемости. Ответ: 1. Кард нал гическая

2. Эзофалгическая

3. Кишечная 30%

9. Приведите классификацию антибиотиков по степени проникновения

их в желчь

Ответ: 1. Проникающие в желчь в очень высоких концентрациях (эритромицин, олеандомицин, рифампицин, ампициллин, оксациллин, линкомицин).

2. Проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, тетрациклин, олететрин)

3. Слабо проникающие в желчь (стрептомицин, левомицетин, ристомицин)

10. Какие лекарства можно назначать при лямблиозе, при фасциолезе? Ответ: а) при лямблиозе - метронидазол по 0,25 х 3 раза в день после

еды 7 дней

- тинидазол 2 г однократно

- фуразолидон 0,15x4 раза в день « - аминохинол 0,1 х 3 раза в день б) при фасциолезе:

1. эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом по 2 г 3-5 раз в день 2 дня; проводят 2 курса с интервалом 4-6 мес.

2. плазиквантел

11. Какие группы фармакологических препаратов вы назначите больной? Ответ: а) антибиотики (см. выше)

б) спазмолитики или холиноблокаторы

в) холеретики

12. Какие методы немедикаментозной терапии вы предложите? Ответ: а) минеральные воды низкой минерализации (нарзан, нафтуся, смирновская, ессентуки № 4 и 20) при температуре 40-45° по 0,5 стакана 3-4 раза в день.