Задачи (стр. 3 )

б) физиотерапия - аппликации парафина, озокерита, электрофорез спазмолитиков, ультразвук высокой интенсивности, СВЧ-терапия, индуктотермия.

Задача 4. 53 лет, - поступила с жалобами на повышение t до 39°С, ознобы, резкую общую слабость, боли в правом подреберье ноющего характера, изменение цвета мочи (" цвета пива "), желтушность склер и кожных покровов. Больной себя считает в течение 20 лет, когда после погрешностей в диете (употребления жирной пищи) стали беспокоить приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, ключицу, лечилась амбулаторно и в стационаре, состояние расценивалось якобы как калькулезный холецистит. Настоящее ухудшение в течение 4 недель, когда повысилась t до 40°С, появились озноб, ноющие боли в правом подреберье. В последующие дни лихорадка сохранялась, больная отмечает большие колебания t в течение суток (от 37 до 40° С), 2 дня назад обратила внимание на желтушность склер и кожных покровов.

Повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые желтушные. Ps 86 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Везикулярное дыхание. Живот мягкий, размеры печени 12 х 10x8 см, край закруглен. Селезенка не пальпируется, размеры 6x8 см. Симптом Пастернацкого отрицательный.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

Желчно - каменная болезнь. Обострение хронического калькулезного холецистита. Осл.: Холангит.

2.Факторы, предрасполагающие к образованию камней желчного пузыря.

• Наследственная предрасположенность

• Обменные расстройства, особенно холестеринового обмена (сахарный диабет, ожирение, подагра, атеросклероз)

• Нарушение рационального питания: избыточное потребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло), круп и мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина

• Гиповитаминоз А

• Беременность

• Нерегулярное питание

• Малоподвижный образ жизни

• Избыточная масса тела

• Брюшной тиф, малярия, сальмонеллез в анамнезе

3.Три фактора, необходимых для образования желчных камней.

1) Секреция «литогенной» желчи

2) Наличие «ядер» для последующей кристаллизации

3) Застой желчи в желчном пузыре, обеспечивающий условия для роста и слияния кристаллов с образованием камней

4.Методы обследования больных с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Лабораторная диагностика:

- Дуоденальное фракционное хроматографическое зондирование

- Рентгенологическая диагностика (обзорная рентгенография органов брюшной полости, пероральная холецистография, в/в холангиография, стимуляция холецистокинином или иными желчегонными препаратами)

- УЗИ, КТ, МРТ

- чреезкожная чрезпеченочная холангиография

- ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда

5.Осложнения хронических холециститов.

- Обструктивный панкреатит

- Обтурационный холецистит (водянка, эмпиема)

- Стенозирующий дуоденальный папиллит

- Холедохолитиаз

- Билиарная гепатопатия

6.Какие заболевания могут сопровождаться острой болью в правом подреберье?

Легкие и грудная клетка

- Нижнедолевая пневмония, абсцесс легкого, плеврит, ТЭЛА

Желудок

- Гастрит, ЯБЖ, прободная ЯЖ.

Острое расширение желудка

Поджелудочная железа

- Панкреатит, рак головки п/ж

Почки

- Пиелонефрит, почечная колика

Сердце

- ОИМ и стенокардия

- Перикардит

Кишечник

- Ретроцекальный аппендицит

Печень

- Острый гепатит (любой этиологии);

- Гепатомегалия (любой этиологии);

- Секвестрационный криз с депонированием крови в печени (серповидно-клеточная анемия);

- Опухоли печени (добро - и злокачественные);

- Абсцесс печени;

- Травма печени

Желчные пути

- Острый холецистит;

- Желчная колика;

- Хронический холецистит;

- Дискинезия желчных путей;

- Калькулезный холецистит

Двенадцатиперстная кишка

- Обострение ЯБДК, дуоденита;

- Прободная язва ДИК

Другие причины

- Опоясывающий лишай;

- Поддиафрагмальный абсцесс

7.Показания к применению литотрипсии.

У 20-25 % больных при функционирующем желчном пузыре, мелких камнях менее 3 см и отсутствии острых симптомов.

8.Урсодезоксихолевая кислота. Клиническая фармакология. Показания. Противопоказания. Способ применения и дозы.

250 мг. Гепатопротективное, желчегонное, холелитическое, иммуномодулирующее действие. При системном приеме УХДК становится основной желчной кислотой сыворотки крови - до 99 %. Клин, фармакология: для успешного растворения необходимо, чтобы камни были чисто холестериновые менее 15-20 мм, желчный пузырь заполнен желчными камнями не более, чем наполовину, желчевыводящие пути должны полностью сохранять свою функцию.

Показания: ПБУ, ПСХ, ХАТ, билиарный рефлюкс-гастрит, - эзофагит, - ЖКБ, профилактика при использовании контрацептивов.

Противопоказания: острые. инфекционные заболевания желчного пузыря и желчных протоков.

Применяется непрерывно длительно, контроль эффективности каждые 6 мес. рентгенологически и УЗ-исследованием; лечение необходимо продолжать несколько месяцев и после растворения желчных камней.

9.Назовите наиболее частые патогенные микроорганизмы. Какие препараты показаны больному в первую очередь? Что является средством первого ряда? Альтернативные средства.

В 50 % - Enterobacteriaceae, 10-20 % - Enterococcus spp., 15 % - анаэробы, 10 % - P. aeruginosa.

Средства 1 ряда - АМП/СБ (ампициллин + сульбактам), амоксициллин + клавулановая кислота.

Альтернативные средства: 1) Фторхинолоны, 2) ЦС III поколения + клиндамицин, 3) Цефоксатин + АГ, 4) Антисинегнойные пенициллины + АГ, 5) Пиперациллин + тазобактам или тикарциллин + клавулановая кислота, 6) Меропенем, имипенем.

Задача 5. Больной N., 29 лет, поступил в клинику в плановом порядке. Жалобы при поступлении: на общую слабость, сонливость в дневное время, плохой сон ночью; постоянную ноющую боль в правом подреберье, резко усиливающуюся при приеме пищи; мучительную тошноту, усиливающуюся' при приеме пищи; летучие боли в суставах и мышцах, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, сниженный аппетит. Стул 1 раз в сутки, оформленный, обесцвеченный; моча цвета пива.

Больным себя считает с 25 лет, когда у больного появились тошнота, метеоризм, запор, общая слабость, повышение температуры тела до 38,4°С, раздражительность, бессонница, снижение аппетита. Через несколько дней после этого появились желтуха слабой интенсивности, чувство тяжести в правом подреберье, обесцвеченный стул и темная моча. Желтуха нарастала в течение двух недель, после чего интенсивность ее постепенно снизилась. В течение 1 месяца больной находился на стационарном лечении. В его крови был выявлен "возбудитель" заболевания.

В течение последующих 4 лет отмечает регулярные обострения заболевания (1 раз в год) длительностью примерно по 2 месяца. Жалобы аналогичны таковым в настоящую госпитализацию.

Из анамнеза жизни известно, что с 18 до 25 лет был донором; за 4 месяца до первых проявлений болезни пациенту были сделаны татуировки нестерильными иглами. Не курит. Алкоголь употребляет умеренно.

При общеклиническом физическом исследовании выявлены: легкая желтушность склер, единичные сосудистые звездочки. Определяется симметричная гиперемия ладоней, больше в области тенара и гипотенара. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, умеренно плотная, болезненная. Селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л; альбумины - 43,1%; глобулины: альфа-1 - 4,8%, альфа-2 - 9,1%, бета - 14%, гамма - 29%; общий билирубин - 29 ммоль/л, прямой билирубин - 20 ммоль/л, тимоловая проба - 8 ед, АЛТ - 180 ед, ACT - 130 ед.

Вопросы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Ответ: Хронический вирусный гепатит в стадии обострения.

2. Назначьте план обследования.

3. О каких наиболее вероятных " возбудителях" заболевания идет речь? Каковы пути их поступления в организм? Ответ: Вирус. Донорство, татуировка.

4. Какие морфологические изменения ткани печени Вы ожидаете? Ответ: Лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных трактов и долек, некрозы гепатоцитов (ступенчатые, мостовидные или мультилобулярные, внутридольковые очаговые). При инфицировании клеток печени вирусом гепатита В - матово-стекловидные гепатоциты.

5. Какие маркеры вируса гепатита В в сыворотке крови свидетельствуют о наличии активной вирусной репликации? Ответ: HBeAg, HBV-ДНК, ДНК-полимераза.

6. Какие из нижеперечисленных заболеваний могут быть связаны с HBV инфекцией?

1. Синдром Гудпасчера.

2. Печеночноклеточный рак.

3. Узелковый периартериит.

4. Гранулематоз Вегенера.

5. Эссенциальная смешанная криоглобулинемия. Ответ: 2, 3,5.

7. Назовите внепеченочные проявления вирусного гепатита С.

Ответ: 1. Мембранопролиферативный гломерулонефрит.

2. Эссенциальная криоглобулинемия.

3. Полинейропатия.

4. Изменения со стороны кожи и суставов (артрит).

5. Поздняя порфирия кожи.

6. Тиреоидит.

8. Назовите основной (основные) препарат(ы) для лечения больного.

Ответ: противовирусная терапия (ПЭГ интерферон плюс рибавирин)

9. Назовите наиболее частые остро возникающие побочные эффекты базисной

терапии.

Ответ: "гриппоподобный" синдром и лихорадка - 90%; озноб - 60%; мышечные боли - 50%; головные боли - 40%; артралгии - 15%; лейкопения - 70%; тромбоцитопения - 42%;

тошнота и рвота - 20%.

10. В каких случаях терапия данного заболевания эффективна? Ответ: В случае вирусного гепатита С:

молодой возраст, гистологическое отсутствие цирроза или минимальный фиброз, генотип 2 или 3 вируса гепатита С, низкий уровень РНК вируса гепатита С в сыворотке, низкий уровень железа в печени до лечения

В случае вирусного гепатита В:

повышение АЛТ > 6 месяцев маркеры вирусов гепатита В: HBeAg-положительные или положительная ВГВ-ДНК у HBeAg-отрицательных пациентов отсутствие противопоказаний.

Задача 6. 45 лет, доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» без сознания. Со слов соседей, пациент страдал каким - то заболеванием печени, по поводу которого имеет 2 группу инвалидности. Злоупотребляет алкоголем с 20 лет. ,

При общеклиническом физическом обследовании больной без сознания. t-35,8°C. Склеры и кожные покровы желтушные, печеночный запах изо рта. На коже груди " сосудистые Звездочки", геморрагии. Тоны сердца приглушены. Ps 100 в мин, ритмичный. АД 105/70 мм рт. ст., чдд 40 в 1 мин. В нижних отделах легких влажные хрипы. Живот увеличен в объеме, в отлогих местах перкуторно выявлена " тупость ". Печень выступает из - под края реберной дуги на 8-10 см, плотная, край острый, ровный, размеры печени 16 х 14 х 15 см. Пальпируется край селезенки.