Задачи (стр. 5 )

с). Шоколад, минеральная вода. Мясные: 'окорок, сало, салями, консервированное мясо, соленая и малосоленая сельдь, икра. Из сыра: плавленный сыр, бри, камамбер, сыр с шампиньонами, соленая соломка, кукурузные хлопья.

11 .Принципы лечения Вашего больного.

Отказ от алкоголя, диета с ограничением белка 0,5 г/кг массы, NaCl - менее 2 г/сутки, лечение асцита (ступенчатая терапия); портальной гипертензии; профилактика печеночной комы (лактулоза, рифаксисмин), устранение симптомов диспепсии, нормализация уровня белка, электролитов; дезинтоксикация.

Задача 8. Мужчина, 45 лет, обратился в клинику с жалобами на увеличение в объеме живота, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, общую слабость, отеки нижних конечностей.

Из анамнеза: около 6 месяцев назад появилось чувство нехватки воздуха при быстрой ходьбе. Примерно через 2 месяца одышка стала возникать и в покое, приобрела постоянный характер; ортопноэ не было. Одновременно начал увеличиваться в объеме живот, появилось чувство тяжести в правом подреберье, нарастала общая слабость. Спустя еще 3 месяца появились отеки нижних конечностей.

Общеклиническое физическое обследование: одутловатость лица и шеи. Набухание шейных вен. В положении лежа появляется цианоз губ, но одышка не усиливается. ЧД 25/мин. Пульс ритм не нарушен, 102/мин, малого наполнения, на высоте вдоха - заметное уменьшение наполнения пульса. Тоны сердца глухие, ритмичные, выслушивается трехчленный ритм. ЧСС=102/мин. АД=105/75 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в размерах, при пальпации мягкий. Пупок выпячен. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень +4 см. Незначительная отечность голеней.

Лабораторно-инструментальное обследование. Общий анализ крови, общий анализ мочи - без патологических изменений.

Биохимический анализ крови: общ. белок - 57 г/л, АсТ - 78 ед/л (N до 50), АлТ - 70 ед/л л (N до 50), ЛДГ - 560 ед/л (N до 450), билирубин общий - 27 мкМ/л, прямой - отриц. Остальные показатели в пределах нормы.

ЭКГ: синусовая тахикардия, 102/мин, полувертикальное положение электрической оси сердца, снижен вольтаж основных зубцов.

Rg-скопия органов грудн. клетки: легочные поля прозрачны. Корни дифференцируются. Синусы свободны. Диафрагма с ровными контурами, подвижна. Признаки кальцификации по контуру сердца, пульсация контура сердца снижена.

1. Каков предварительный диагноз?

Осн.: констриктивный перикардит.

Осл.: ХСН 3, правожелудочковая диастолическая недостаточность, ФК III.

2. Назовите наиболее частые причины асцита.

(1) Опухоли: мезотелиома брюшины, mts в брюшину.

(2) Портальная гипертензия: туберкулез.

А. Надпеченочный блок: констрикт. перик., ПЖ НКО при ХЛС, пороках сердца, поражении миокарда.

Б. Внутрипеченочн. блок: цирроз печени, рак печени.

В. Подпеченочный блок: остр, и хр. тромбоз воротной вены, сдавл. воротн. вены при mts в л/у ворот печени, при лимфогранулематозе.

(3) Воспаление брюшины: tbc перитонит, панкреатогенн. ферментативн. перитонит.

(4) Выраженная гипопротеинемия.

3. Проведите диф. диагностику с асцитом при мелкоузловом (портальном) циррозе печени. Появлению свободной жидкости в брюшн. пол. обычно предшествуют метеоризм и диспепсия. Хар-но варикозное расш. вен пищевода, желудка, передн. брюшн. стенки. Возможно уменьшение размеров печени. Гиперспленизм. Телеангиэктазии, Пальмарная эритема. Гинекомастия. Желтуха. Артралгии.

4. Основные клинические проявления портальной гипертензии.

Асцит. Варикозн. расш. вен пищевода, желудка, передн. брюшн. стенки, геморроидальных вен. Кровотеч. из варик. расш. вен. Спленомегалия.

5. Клинические особенности портальной гипертензии при надпеченочном блоке.

Обычно нет желтухи. Кровотеч. из расш. вен пищевода бывают очень редко. Нет печеночн. знаков. Печень увеличена в большей степени, чем селезенка.

6. Клинические особенности портальной гипертензии при подпеченочном блоке. Раннее развит, варик. расш-я вен, повторные кровотеч. из ЖКТ. Выраж. спленомегалия. Незначит. увелич. печени.

7. В какой последовательности появляются периферические отеки и асцит у больных констриктивным перикардитом и у больных с хроническим легочным сердцем или пороками сердца?

В первом случае асцит предшествует отекам, во втором - наоборот.

8. Клинико-лабораторная диагностика tbc перитонита.

Нет с-мов раздраж, брюшины. Появление большого количества спаек в брюшной полости, кишечная непроходимость.  Верификация - обнаружение МВТ в асцитической  жидкости, лапароскопия с биопсией брюшины.

9. Основные причины развития констриктивного перикардита.

(1) Инфекция - чаще tbc, реже после вирусной, или гнойный перикардит.

(2) Гемоперикард.

10. Лечебная тактика.

Показано оперативное лечение (перикардэктомия). После операции продолжить этиотропную и патогенетическую терапию заболевания.

Задача 1. Больной,  31  год,  жалуется  на  слабость,  снижение работоспособности, плохой  аппетит,  недомогание, временами апатию. Подобные  жалобы  беспокоят  на  протяжении  последних  2-х  лет. Связывал  их  развитие  с  усталостью (работает  в  течение  нескольких лет менеджером без  отпусков  с  ненормированным  рабочим  днем).  В  анамнезе  хронический  гастрит,  в  детстве -  дискинезия  желчного  пузыря.  Кроме  того  сообщил,  что  несколько  лет  тому  назад  имелся  непродолжительный  период  внутривенного  употребления  наркотиков.  В  настоящее  время  наркотики  не  употребляет,  алкоголем  не  злоупотребляет. При  обследовании:  повышенного  питания,  кожа  и  видимые  слизистые  обычной  окраски,  чистые.  Над  легкими  хрипов  нет. Тоны  сердца  ритмичные, ч. с.с.= 66  в  1  мин.  Живот  мягкий,  безболезненный. Размеры  печени  и  селезенки  не  увеличены.  Ан.  крови и  мочи без  патологии.  В  биохимическом  анализе  крови  отмечается  повышение  АЛТ  в  2  раза  выше  нормы,  АСТ  в 1,5  раза  выше  нормы  при  нормальных  значениях  белка,  протромбина,  холестерина,  мочевины,  креатинина,  билирубина.  Hbs антиген  отрицательный,  HCV  Ab - положительные.

УЗИ  печени -  диффузные  изменения  по  типу  жирового  гепатоза.  Желчный пузырь  с  несколько  утолщенными  стенками,  в  его  просвете  гомогенная  желчь.  Поджелудочная  железа  без  патологии.  Селезенка  размерами 132 и 90 мм.

Каков предварительный диагноз? Есть ли признаки уже сформировавшегося цирроза печени? Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза? Какое лечение вы планируете назначить?

Ответ. Вероятнее всего, у пациента Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности. Для подтверждения диагноза необходимо провести исследование HCV  RNA  методом  PCR, определение генотипа вируса и степени вирусной нагрузки, а также ультразвуковое допплеровское сканирование сосудов печени и селезенки. Увеличение размеров селезенки является одним из проявлений портальной гипертензии –признаком формирующегося цирроза печени. При подтверждении репликации вируса необходимо назначить терапию одним из препаратов простого или пегилированного интерферонов в комбинации с рибавирином длительностью 12 мес.

Задача 2. Больная  53 лет  жалуется  на  желтушность  кожи и  слизистых,  кожный  зуд,  усиливающийся  при  контакте  с  водой,  неприятный  привкус  во  рту,  слабость,  недомогание,  периодически  субфебрилитет. В детстве перенесла корь.  В  течение  последнего  полугода  беспокоил  сильный  кожный  зуд,  в  течение  последних  2-х  месяцев  появилась  и  нарастает  желтуха,  выявлен  субфебрилитет. Была  госпитализирована  в  инфекционный  стационар,  где  диагноз  инфекционных  гепатитов  отвергнут,  и  больная  с  подозрением  на  механическую  желтуху  переведена  в  хирургическое  отделение.

При  обследовании в  хирургическом  отделении  (ЭГДС,  УЗИ,  КТ) механическая природа  желтухи  исключена. В  биохимическом  анализе  крови  повышение  билирубина,  преимущественно  за  счет  его  прямой  фракции,  АЛТ  и  АСТ  увеличены  в  1,5 -  2  раза  (в  динамике), увеличение уровня щелочной фосфатазы до 8 норм.  Протромбин,  альбумины  в  пределах  нормы,  отмечается  резкое  увеличение  уровня  холестерина.

Каков Ваш предварительный диагноз? Какое исследование необходимо для подтверждения диагноза? Какое лечение необходимо назначить? Прогноз заболевания?

Ответ. Наиболее вероятно, что у больной первичный билиарный цирроз печени. Для подтверждения диагноза необходимо провести исследование на титр антимитохондриальных антител в сыворотке крови и биопсию печени. При данном заболевании необходимо назначить непрерывную длительную (пожизненную) терапию одним из препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк, Урдокса и др.) в дозе 15-25 мг/кг массы тела.

Задача  3. У  больного  25  лет  несколько  месяцев  тому  назад  при диспансерном осмотре обнаружено  повышение  АЛТ  в  3  раза  выше  нормы. По данным дополнительного исследования  Установлено:  удлинение теста чисел до 40 сек., диаметр  воротной вены 14 мм, размеры селезенки 140 и 70 мм; уровень альбумина в сыворотке крови 35г/л;  положительные  HCV Ab,  положительная  PCR  RNA  HCV.  Коагулограмма не изменена. Каков Ваш диагноз? Тактика ведения? Показана ли больному противовирусная терапия?