Фтизиопульмонология методические указания по организации самостоятельной работы студентов (стр. 2 )

В заключительной части анамнеза заболевания выясняется причина и время нестоящего поступления больного в клинику (впервые выявленный процесс, обострение хронических форм туберкулеза, подготовка к оперативному вмешательству, наличие осложнений легочного туберкулеза), уточняется характер проводимого в клинике лечения (вплоть до дня знакомства куратора с больным).

Опрос по  системам органов (функциональное состояние организма): система органов дыхания, сердечно-сосудистая система, система органов пищеварения, мочеполовая система, нервная система, состояние психики, опорно-двигательный аппарат, органы чувств. Данные объективного исследования больного. Общее состояние и самочувствие. Положение в постели. Телосложение, рост, вес. Периферические лимфатические узлы. Состояние кожи и слизистых. Подкожно-жировой слой. Костно-мышечная система.

Система органов дыхания. Осмотр грудной клетки: ее форма, симметричность, наличие западений и деформаций, участие в акте дыхания. Пальпация грудной клетки: определение наличия регидности и болезненности мышц (симптомы Штернберга и Поттенджера), положение трахеи  («вилочковый» симптом Рубинштейна), голосового дрожания. Перкуссия грудной клетки: топографическая (определение нижних границ легких по основным линиям, подвижности легочных краев, высоты стояния верхушек, ширины полей Кренига и корней легких) и сравнительная (выявление участков измененного легочного звука, особенно – в подключичных областях, межлопаточном пространстве и нижне-латеральных отделах грудной клетки, где наиболее часто локализются изменения при туберкулезе легких и плевритах). Аускультация: определение характера дыхания, наличия и характера хрипов. Бронхофония. Простейшие функциональные исследования: число дыхания в 1 минуту, ЖЭЛ (спирометрия), пробы  Штанге, Генча и Мартине (с нагрузкой).

Сердечно-сосудистая система. Определение видимой пульсации сосудов. Границы относительной  сердечной тупости. Аускультация клапанов сердца. Пульс. Артериальное кровяное давление.

Система органов пищеварения. Осмотр полости рта и зева: состояние зубов (кариозные зубы, зубная формула), языка и миндалин. Осмотр живота (величина, форма, участие в дыхании).

Пальпация живота: определение консистенции и наличия болезненности; ощупывание печени и селезенки, перкуторное определение их границ; пальпация кишечника и брыжеечных лимфатических узлов.

Мочевыделительная система. Пальпация почек в области мочевого пузыря. Определение болезненности при поколачивании.

Эндокринная система: осмотр и пальпация области щитовидной железы. Осмотр глаз и определение «глазных» симптомов.

Нервная система.  Определение нарушений кожной чувствительности. Реакция зрачков на свет. Сухожильные рефлексы (локтевой и коленный). Дермографизм.

Психический статус. Контакт с больным. Наличие повышенной раздражительности. Возбужденное или угнетенное состояние. Отношение больного к заболеванию проводимому обследованию и лечению.

Диагноз больного (предварительный). План обследования и лечения больного. Заполнение графы назначений (начинать с гигиено-диетического режима; при назначении антибактериальных препаратов указывать с какого числа начато их применение).

При приеме больного, ранее обследованного (при поступлении в клинику), куратор проводит полное обследование больного по приведенному плану, а в истории болезни заносит его жалобы и все данные объективного исследования (по системам органов), заполняет графу назначений.

При последующей ежедневной записи дневника обязательно описывать жалобы больно, частота  пульса и дыхания, характер физиологических отправления; отражается наличие динамики в картине болезни и результатах проводимых исследований, переносимость лекарственных средств, обоснование изменения назначений.

Каждый студент получает тему реферативного сообщения по диагностике, клинике и лечению больных различными формами легочного туберкулеза.

Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания

Методы рентгенологического обследования больных туберкулезом органов дыхания. Рентгенологическое изображение органов нормальной грудной клетки в различных проекциях. Рентгенологическое изображение долевого и сегментарного строения легких. Схема описания патологических теней на рентгенограмме легких. Клинические формы туберкулеза легких в рентгенологическом изображении. Чтение рентгенограмм, томограмм, флюорограмм, бронхограмм, электрорентгенограмм, сканограмм. Рентгенологическая картина эволюции различных форм туберкулеза органов дыхания.

Бронхологические методы. Бронхоскопия: значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний легких.  Применение наркоза и местной анестезии при производстве бронхоскопии. Взятие мазков из бронхов, биопсия слизистой, трансбронхиальная пункция лимфатических узлов, катетеризация и зондирование периферических отделов бронхиального дерева. Формы специфических и неспецифических бронхитов. Бронхография: показания и противопоказания для ее применения. Техника выполнения.

Туберкулиндиагностика

       Методы определения повышенной чувствительности замедленного типа туберкулеза. Туберкулины: АТК, ППД-Л, туберкулин в стандартном разведении (с твином-80). Растворитель для туберкулина. Туберкулиновые пробы: накожная (Моро и пластырная); кожная (проба Пирке, градуированная проба Пирке); внутрикожная (Манту), подкожная  (проба Коха, Рабухина-Иоффе); БЦЖ-тест, показания для их применения.

       Виды реакций на введение туберкулина: местная, общая, очаговая. Оценка и диагностическое значение туберкулиновых проб. Повышение и понижение чувствительности к туберкулину. Положительная и отрицательная туберкулиновая анергия. Порог чувствительности к туберкулину.

Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ. Техника постановки. Применение пробы для раннего выявления туберкулеза, отбора лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации, и изучения инфицированности населения туберкулезом. Использование пробы Манту для выявления лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом и нуждающихся в обследовании и наблюдении фтизиатра. Инфекционная и поствакцинальная чувствительность к туберкулину.

Использование туберкулиновых проб для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний.

       Туберкулинотерапия. Показания. Способы применения туберкулина: внутрикожный, подкожный, электрофоретический. Принципы определения начальной дозы и длительности лечения.

Лабораторная диагностика туберкулеза.

Методы бактериоскопического, бактериологического и биологического обнаружения микобактерий туберкулеза, значение их результатов для диагностики туберкулеза и установления фазы туберкулезного процесса.

Диагностическое значение изменения количества форменных элементов периферической крови и СОЭ  при различных фазах туберкулезного процесса. Гематологические признаки активности туберкулезного процесса. Причины анемии, полицитемии. Изменение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; тромбоцитов и тромбоцитарной формулы. Токсическая зернистость в нейтрофилах.

Биохимические исследования: клиническая интерпретация различных биохимических методов, позволяющих судить о сдвигах в белковом, углеводном, липидном и минеральном обмене, о состоянии функции печени у больных туберкулезом. Биохимические показатели активности туберкулезного процесса: протеинограмма, гаптоглобин, фибриноген, холестерин,  С-реактивный белок, гликоген; щелочная и кислая фосфатаза нейтрофилов, их фагоцитарная активность; микроэлементы (железо, медь и др.); ферменты.

Изучение показателей мочи больных легочным и мочеполовым туберкулезом, больных туберкулезом, осложненным амилоидным нефрозом.

Значение биопсии для диагностики туберкулеза легких и других органов. Биопсия различных органов: а) пункционная биопсия или иссечение периферических лимфатических узлов; б) прескаленная биопсия по Даниэльсу (1949 г); в) медиастиноскопия и медиастиноторакальная пункционная биопсия легкого; открытая биопсия легкого; д) пункционная биопсия печени (при амилоидозе, саркоидозе, метастатическом раке и др.); е) пункционная биопсия почки (при амилоидозе и других заболеваниях почек). Гистологические и цитологическое исследование и их значение для дифференциального диагноза туберкулеза.

Исследование мокроты: морфология бактерий туберкулеза, их типы и изменчивость, устойчивость к факторам внешней среды. Ознакомление с методами обнаружения микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов и желудка, в моче, в люмбальной и  плевральной жидкостях. Основные методы исследования: бактериоскопический (простая микроскопия, флотация, люминесцентная микроскопия), бактериологический (посевы на плотные и жидкие питательные среды), биологический (заражение животного, чувствительного к туберкулезу).  Лекарственная устойчивость микобактерий (первичная и вторичная). Эластические волокна. Элементы тетрады Эрлиха.

       Исследование плевральной жидкости: белок, сахар, хлориды, проба Ривальта, клеточный состав, виды экссудатов.

       Исследование люмбальной жидкости: белок, пробы Панди и Понне-Аппельта, цитоз, сахар, хлориды, наличие БК.

Исследование кала: копрограмма, исследование на яйца глистов.

Изучение функции дыхания и кровообращения при туберкулезе

Вентиляционные показатели при обследовании больных заболеваниями легких. Чтение спирограммы и расшифровка показателей: ЧД, МОД, ОД, ЖЕЛ, МВЛ, ДЭ, РВ. Пробы Штанге, Генча и Тиффно. Пневмотахометрия и ее значение. Оксигенометрия. Насыщение артериальной крови кислородом в норме и у больных туберкулезом  легких. Кислотно-щелочное состояние крови, его зависимость от форм и фазы процесса. Величина диффузной способности легких в норме и при различных формах туберкулеза. ЭКГ при легочном туберкулезе. Клинические, электрокардиографические и рентгенологические признаки легочного сердца. Степени легочно-сердечной недостаточности.

Клиническая классификация туберкулеза

Принцип построения классификация туберкулеза. Рубрики классификации. Формулировка диагноза туберкулеза.

В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в  Российской  Федерации,  положены  несколько  принципов.  Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т. е. фазы), наличие бактериовыделения.