Формирование оптимального ассортимента антибиотиков для стационарного лечения детей (на примере внебольничной пневмонии) 14.04.03 - организация фармацевтического дела (стр. 3 )

В настоящее время рынок антибактериальных препаратов для системного использования представлен ЛП 350 торговых наименований, выпускаемых 170 производителями.

Объем их продаж в денежном выражении в 2010 году по сравнению с 2009 годом вырос незначительно - всего на 0,7%, составив 20,3 млрд. руб. в оптовых ценах.

В тройку наиболее востребованных в медицинской практике групп антибиотиков по количеству упаковок входят цефалоспорины (22,26%), макролиды (22,25%) и пенициллины (21,03%). Существенная доля рынка принадлежит фторхинолонам (15,71%).

На российском рынке системных АБП преобладают импортные ЛП. В 2009 – 2010 гг. их доля составила 82% в стоимостном выражении и 68,5% — в натуральном.

Особое внимание нами уделялось исследованию госпитального сегмента фармрынка, так как около 50% объема АБП используется в госпитальном сегменте.

       Рынок антибактериальных препаратов в 2008-2010 гг. в Нижнем Новгороде оценивался в 450 млн. руб.

На фармацевтическом рынке Нижнего Новгорода преобладают импортные антибактериальные препараты – в 2008-2010 гг. их доля составила 78±2% (p<0,001) в стоимостном выражении и 65±5% (p<0,001) в натуральном, что соответствует общероссийским показателям.

Проведенный анализ ассортимента АБП в МЛПУ «ДГКБ №1» и ГУ «НОДКБ» за 2008-2010 гг. показал, что в МО на закупку антибиотиков затрачивается 38-40% от общей суммы финансирования закупок ЛП. С целью анализа ассортиментной насыщенности проведена дифференциация рынка антибиотиков по фирмам-производителям и ранжирование отдельных фармацевтических компаний по рыночной доле.

Установлено, что в натуральном выражении объем отечественных ЛП составил 21,43% в ГУ «НОДБ» и 29,17% в МЛПУ «ДГКБ № 1», объем импортных препаратов составил соответственно 78,57% и 70,83%.

Исследования показали, что при лечении ВП в этих МО у  детей наиболее часто назначаются антибиотика: аксетин (31,81%), цефотаксим (30,0%) и ровамицин (29,4%).

Всего за три года (2008-2010 гг.) было затрачено 272,4  тыс. руб. на антибиотики для лечения ВП в ГУ «НОДКБ» и 3,2 млн. руб. в МЛПУ «ДГКБ № 1».

Глава 3. Фармакоэкоэкономическая оценка антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в детском возрасте в целях формирования оптимального ассортимента антибиотиков

Для проведения фармакоэкономической оценки антибактериальной терапии ВП в детском возрасте нами использовались данные историй болезней 1766 детей, пролеченных в МО.

Ретроспективное фармакоэкономическое исследование проводилось с позиции экономических интересов лечебно-профилактического учреждения методами “затраты-эффективность” и “минимизации затрат” (в случае равной эффективности используемых препаратов).

Анализ прямых немедицинских затрат не проводился, т. к. все включенные в исследование пациенты находились в стационаре по поводу основного заболевания и прямые немедицинские затраты (транспортирование пациента в МО, питание и др.) были приняты как одинаковые во всех группах.

Анализ непрямых затрат не проводился, т. к. данное исследование не предполагало сбор информации о госпитализации матерей по уходу за детьми и не проводилась оценка затрат на оплату больничных листов, стоимость производственных потерь и т. д.

Клиническая эффективность изучаемых антибиотиков оценивалась в ретроспективных сравнительных исследованиях. В качестве наиболее адекватного показателя клинической эффективности было выбрано количество дней используемой АБТ, в результате проведения которой наступило клиническое выздоровление пациента.

Больные были разделены на группы по степени тяжести ВП: легкая, средняя, тяжелая. Также было проведено разделение по схемам лечения: монотерапия и ступенчатая терапия.

Для схем АБТ были рассчитаны коэффициент “затраты-эффективность” (CER) и коэффициент “минимизации затрат” (СМА).

Расчет для каждой альтернативной схемы лечения проводили отдельно с последующим сравнением полученных результатов.

В исследование были включены 1485 истории болезни пациентов (761 - мальчиков и 622 - девочек), госпитализированных в педиатрическое отделение МЛПУ “ДГКБ №1” и 281 история болезни пациентов (146 - мальчиков и 135 - девочек), госпитализированных в педиатрическое отделение ГУ «НОДКБ» в 2008 - 2010 гг. по поводу лечения внебольничной пневмонии. Возраст пациентов составил от 1 месяца до 17 лет. Диагноз был подтвержден клинико-лабораторно (рентгенологические исследования при поступлении). Всем пациентам была назначена антибактериальная терапия. Продолжительность лечения составила от 3 до 56 койко-дней.

Наши исследования показали, что мальчики болеют чаще девочек и тяжелее переносят ВП. Наиболее часто ВП болеют дети дошкольного возраста – 60-70% из всех детей, проходивших лечение. Распространенности внебольничной пневмонии у детей этого возраста способствуют иммунологические, функциональные и анатомические особенности организма ребенка, а также широкий спектр инфекционных возбудителей.

Пневмонией болеют в течение всего года, но чаще – в зимние месяцы (77,7%), поскольку провоцирующим фактором внебольничных пневмоний является переохлаждение. Также учащению заболевания способствуют эпидемии гриппа.

Как правило, лечение детей с легкими формами пневмонии должно осуществляться в амбулаторных условиях, однако около 3% пациентов (с легкой степенью ВП) были госпитализированы в МО.

В целом по двум МО среди пациентов преобладали больные со средней степенью тяжести заболевания (87,42% - 2008 год, 87,0% - 2009 год и 85,1% - 2010 год).

При проведении рентгенологических исследований у всех пациентов, поступавших в 2008-2010 гг. на стационарное лечение в МО с диагнозами внебольничная пневмония, бактериологические исследования были проведены в 57% случаев после назначения АБТ, а в 35% случаев не проводились вообще. Это говорит, во-первых, о преимущественно эмпирическом назначении препаратов, а во-вторых, о том, что на результаты бактериологического анализа мог повлиять прием лекарственных средств, назначенных до проведения бактериологических анализов.

В преобладающем числе случаев пациенты были выписаны из стационара с диагнозом «Улучшение» и лишь в 40% случаев наблюдалось полное выздоровление пациентов.

На основании комплексной оценки антибактериальной терапии ВП у детей (рис.1) с использование фармакоэкономических методов анализа установлено, что препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии является цефотаксим и аксетин (детям до 2,5 лет).

Для определения препаратов выбора из группы антибиотиков, обеспечивающих наилучший терапевтический эффект при наименьших затратах, нами было проведено фармакоэкономическое исследование АБТ (табл.2).

Таблица 2

Фармакоэкономический анализ схем антибактериальной терапии

Схема терапии, доза, кратность, путь введения	Кол-во дней АБТ	Количество пациентов	Метод ФЭА
МЛПУ «ДГКБ №1»
2008 год
Монотерапия при средней степени тяжести
Аксетин 1 млн ЕД 3 р/день в/м	12,7±0,6	58	Минимизация затрат
Цефотаксим 800 тыс ЕД 2р/день в/м	13,2±0,2	124
Ступенчатая терапия при средней степени тяжести
Цефотаксим  500 тыс ЕД 2 р/день в/м / Ровамицин 1,5 млн ЕД 2р/день внутрь	13,5±0,7	113	Затраты - эффективность
Аксетин 1 млн. ЕД 3р/день в/м / Ровамицин 1,5 млн. ЕД 2р/день внутрь	17,3±0,5	95
Ступенчатая терапия при тяжелой степени тяжести
Цефотаксим  500 тыс. ЕД 2 р/день в/м / Ровамицин 1,5 млн. ЕД 2р/день внутрь	12,1±0,6	26	Затраты - эффективность
Аксетин 1 млн. ЕД 3р/день в/м / Ровамицин 1,5 млн. ЕД 2р/день внутрь	18,4±0,7	26
2009 год
Монотерапия при средней степени тяжести
Аугментин 400 мг 3р/день в/м	10,9±1,2	11	Минимизация затрат
Цефоперазон 700 тыс. ЕД 2р/день в/м	12,4±1,6	11
Аксетин  1 млн. ЕД 3р/день в/м	11,8±0,4	52
Цефотаксим 800 тыс. ЕД 2 р/день в/м	12,4±0,6	47
Монотерапия при тяжелой степени тяжести
Аксетин  1 млн. ЕД 3р/день в/м	13,5±1,1	19	Затраты - эффективность
Цефотаксим 800 тыс. ЕД 2 р/день в/м	10,7±1,7	33
Ступенчатая терапия при средней степени тяжести
Цефотаксим  500 тыс. ЕД 2 р/день в/м / Ровамицин 1,5 млн. ЕД 2р/день внутрь	18,0±0,6	78	Затраты - эффективность
Аксетин 1 млн. ЕД 3р/день в/м / Ровамицин 1,5 млн. ЕД 2р/день внутрь	11,3±0,9	61
Амоксиклав 600 мг  2р/день в/м / Фромилид 250 мг 2р/день внутрь	13,5±2,3	56

Схема терапии, доза, кратность, путь введения	Кол-во дней АБТ	Количество пациентов	Метод ФЭА
Ступенчатая терапия при тяжелой степени тяжести
Цефотаксим 1,5 млн. ЕД 2р/сут в/м / Сумамед 250 мг 1р/день	14,7±1,2	11	Затраты - эффективность
Аксетин  350 тыс. ЕД 3р/день в/м / Ровамицин 3 млн. ЕД 2р/день внутрь	11,7±0,3	6
Цефотаксим 1,5 млн. ЕД 2 р/день в/м / Ровамицин 3 млн. ЕД 2р/день внутрь	18,4±0,2	6
Неэффективная терапия в 2008 году
Аксетин 1,5 млн. ЕД 3 р/день в/м / Цефотаксим 500 тыс. ЕД 2р/день в/м	18,7±1,8	16
Амоксиклав  1,2 млн. Ед 3р/день в/м / Аксетин 1 млн. ЕД 3р/день в/м	18,3±3,3	5
Цефотаксим 2 млн. ЕД 2р/день в/м / Селемицин 400 тыс. ЕД 2р/день в/м / Ровамицин 3 млн. ЕД 2р/день внутрь	38,2±2,6	7
Цефотаксим 500 тыс. ЕД 2р/день / Линкомицин 180 мг 2р/день / Ровамицин 750 тыс. ЕД 2р/день / Сумамед 125 мг 1р/день внутрь	22,7±4,6	7
Цефотаксим 1,5 млн. ЕД 3р/день в/м / Аксетин 1,5 млн. ЕД 3 р/день в/м / Ровамицин 3 млн. ЕД  2 р/день внутрь	11,7±1,2	8
Неэффективная терапия в 2009 году
Ровамицин 750 тыс. ЕД 2р/день внутрь / Цефоперазон 230 тыс. ЕД в/м 2 р/день	40,7±1,2	20
Ванкомицин 150 мг 3 р/день / Тиенам 150 мг 4 р/день в/м	32,7±4,6	21
Цефоперазон 250 мг 2р/день / Селемицин 25 мг 1р/день в/м / Ровамицин 750 тыс. ЕД 2р/день внутрь / Цефтриаксон 250 мг 1 р/день в/м	70,7±5,6	7
2010 год
Монотерапия при средней степени тяжести
Аксетин  1 млн. ЕД 3 р/день в/м	10,7±0,3	120	Минимизация затрат
Цефотаксим 800 тыс. ЕД 2 р/день в/м	11,0±0,6	57
Аугментин 625 мг 2 р/день внутрь	10,4±1,4	10
Монотерапия при тяжелой степени тяжести
Аксетин 1 млн. ЕД 3 р/день в/м	16,7±1,7	17
Цефотаксим 800 тыс. ЕД 2 р/день в/м	15,8±2,8	23

               При анализе схем лечения было выявлено нерациональное назначение антибактериальных препаратов в 138 случаях – в течение 24-48 часов не наблюдалось улучшение состояния пациентов, что приводило к смене антибактериального препарата. Однако, препарат замены не всегда был эффективным – наблюдались случаи назначения до пяти антибактериальных препаратов. В этих случаях бактериологический анализ проведен не был, и длительность антибиотикотерапии достигала 40 и более дней. Затраты на нерациональную АБТ составили более 1800 тыс. руб.