Отравление соединениями талия (клиника, диагностика, лечение) (стр. 2 )

4.3.4. Пути поступления и выведения из организма. Всасывание растворимых солей Tl возможно как при приеме внутрь (в течение 3–4 ч), так и при парентеральном введении, через интактную кожу, а также ингаляционным путем - например, при работе с порошкообразным веществом без использования средств индивидуальной защиты. Хорошо растворимые в воде соли Tl (сульфат, ацетат и карбонат) быстрее всасываются из кишечника, чем менее растворимые (сульфид и иодид). После перорального поступления сульфата Tl он может быть обнаружен в кале и моче уже через 1 час. Происходит быстрое распределение Tl почти по всем тканям организма (содержание Tl в крови не является показателем тяжести отравления); характерна длительная задержка в организме (опасность кумуляции).

Выведение из организма происходит преимущественно через почки, особенно в начальном периоде, и через кишечник (энтерогепатическая циркуляция). В связи с большим объемом распределения Tl период полувыведения его длительный. У человека при поступлении небольшой дозы он продолжается от 1 до 3 дней, при интенсивной терапии при поступления потенциально летальной дозы он составляет 1,9 дней, в частности, у трех больных с острым отравлением Tl, получавшим с целью лечения прусский синий, форсированный диурез, гемодиализ, этот период составил 1,7 дней [40].

4.3.5. Органы-мишени. После всасывания Tl изменения возникают главным образом в коже и ее придатках (например, отложение темного пигмента в корнях волос отмечается примерно с 4-го дня). Поражается нервная система (распад миелиновой оболочки, энцефалит, иногда раздражение симпатической нервной системы, паралич парасимпатической нервной системы и т. д.). Наступают также почечные расстройства. В случае тяжелого отравления смерть пострадавшего может наступить быстро от поражения миокарда. Tl накапливается в межклеточной жидкости, вступает в соединения с аминокислотами, в костях откладывается в виде фосфата.

4.3.6. Токсические, летальные дозы и концентрации. Данные о минимальной летальной дозе различны, возможно вследствие того, что в смертельных случаях дозы всегда были слишком большими, тем не менее Gettler  и Weiss (1943) предположили, что для взрослого человека 1 г водрастворимой соли Tl (14-15 мг/кг) может расцениваться как минимальная летальная. Для детей эта доза может составлять 4 мг/кг для Tl сульфата, однако имелись сообщения о 6 смертельных отравлениях вследствие умышленного перорального отравления ацетатом Tl в дозе 8 мг/кг [39].

По другим данным летальная доза Tl для взрослого человека при пероральном приеме составляет 15–20 мг/кг [24]. Однако известны случаи, когда смертельными оказывались меньшие дозы [12].

В соответствии с ГОСТ 18337-95 Tl в виде металла и его соединений относится по ГОСТ 12.1005 к веществам 1-го класса опасности. Предельно допустимая концентрация (ПДК) Tl (йод, бромид) в воздухе рабочей зоны производственных помещений по ГОСТ 12.1005 составляет 0,01 мг/і. Контроль за содержанием Tl в воздухе рабочей зоны  должен проводиться в соответствии с ГОСТ 12.1005. Из-за высокой токсичности и быстрого окисления Tl должен храниться под водой или в герметично заваренных полиэтиленовых пакетах.

4.4. Клиническая картина отравления

Острые, подострые и хронические отравления солями Tl имеют сходную клиническую картину, различаясь выраженностью и быстротой возникновения симптомов. Отравления могут быть вызваны солями Tl – сульфатом, фторидом, карбонатом, ацетатом.

4.4.1. Поражение желудочно-кишечного тракта. При приеме внутрь токсических доз Tl клиническая картина развивается в сроки от 3–4 часов до 1–2 суток и обычно в первую очередь проявляется расстройствами функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, диарея, которая может длиться в течение нескольких суток, или запоры). При этом определяется болезненность при пальпации области кишечника, преимущественно тонкого, а также могут иметь место сильные боли в животе самостоятельного характера, по интенсивности сопоставимые с кишечной коликой, с появлением «антальгической» позы, включающей приведение конечностей к туловищу. Токсический гастроэнтерит может носить геморрагический характер.

4.4.2. Поражение органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Развиваются также дыхательные (ринит, кашель, одышка до 25–30 в 1 мин) и сердечно-сосудистые (тахикардия, гипертензия, реже – гипотензия, токсическая миокардиодистрофия) нарушения, проявления интоксикации нарастают  за счет прогрессирующих расстройств дыхания и сердечной деятельности [9, 12, 16, 23, 24, 25, 26].

4.4.3. Поражение нервной системы. К указанной симптоматике присоединяются нарушения функции нервной системы (астения, бессонница, тремор, болезненные парестезии, судороги, психические расстройства), В тяжелых случаях в сроки от 7–10 дней и до 1–2 месяцев, а иногда и раньше, развиваются кома и паралич дыхания.

В отдельных случаях, преимущественно при использовании меньших доз Tl, на первое место выступает неврологическая симптоматика: на 1–2-е сутки появляются парестезии в области верхних конечностей (в некоторых случаях – в сочетании с кожным зудом), которые начинаются с пальцев и через 2–3 суток сменяются выраженными болями. Подобная симптоматика со стороны нижних конечностей развивается позже – спустя 3–4 суток, а боли локализуются в области икроножных мышц и мыщц бедер. В итоге больные теряют возможность пользоваться конечностями сначала из-за выраженных болевых ощущуений, затем вследствие формирующегося тетрапареза либо вялых параличей как следствия периферического полиневрита. Нередко появляются также боли в суставах – коленных, голеностопных и др.

Одновременно нарастает токсическая энцефалопатия. Это проявляется потерей аппетита, астенией (вялостью, утомляемостью), также появляются тремор, неадекватность поведения, нарушения сна, головные боли, выраженная психическая лабильность, дез-ориентация. В связи с токсическим поражением черепно-мозговых нервов может отме-чаться снижение корнеальных и глоточных рефлексов с девиацией язычка и сглажен-ностью носогубных складок. Характерна оптическая невропатия со снижением остроты зрения, диплопией, косоглазием. Возможны повторные эпизоды эпилептиформных судорог. Поражение ЦНС обычно сопровождается стойким субфебрилитетом в пределах 37,3–37,7є C. В наиболее тяжелых случаях угнетение ЦНС нарастает – развивается сомно-ленция, кома, на фоне чего может наступить смертельный исход от отека мозга [19, 23, 24, 25, 26, 27].

При выздоровлении наиболее длительно сохраняются нарушения функции нервной системы. Одним из благоприятных симптомов является уменьшение болевого синдрома и появление аппетита [23].

4.4.4. Поражение кожи и ее дериватов. Наиболее характерный симптом отравления таллием – алопеция — появляется относительно поздно (через 10–14 дней), что часто затрудняет диагностику на ранней стадии интоксикации. Выпадение волос сопровождается изменениями в кожной ткани: наблюдается шелушение кожи, гиперкератоз ладоней и подошв, трещины, коричневая пигментация, характерно также отложение темного пигмента в коже, окружающей волосяную луковицу [23]. Кроме того, нередко наблюдаются инфекционные поражения кожи в виде пиодермии (гнойничковые высыпания и мелкие фурункулы, быстро проходящие на фоне детоксикации, особенно гемодиализа).  Могут иметь место изменения ногтей: резко замедляется их рост, появляется тусклость, желтоватый оттенок, ребристость, горизонтальная извилистость и ломкость.

При гистологических исследованиях у больных с интоксикацией Tl выявляется паракератоз, фокальный эпидермальный некроз, атрофия волосяных мешочков. Известно, что Tl концентрируется в волосяных фолликулах и оказывает прямое токсическое действие на синтез кератина [28, 29]. Выпадение волос обычно завершается через 1–2 месяца.

4.4.5. Поражение почек, печени. Тяжелые случаи отравления Tl также сопровождаются характерными для группы тяжелых металлов печеночно-почечными нарушениями (гепато - и нефропатией). При легких расстройствах функции печени и почек умеренно повышается активность печеночных ферментов, изменяется состав и свойства мочи, что в первую очередь проявляется протеинурией. В случаях среднетяжелых поражений печени и почек размеры печени увеличиваются, она на 3–4 см выступает из-под края реберной дуги. В крови нарастает содержание билирубина, мочевины и креатинина. Заметно уменьшается суточное количество мочи (до 300–500 мл). Известны также случаи присоединения нефропатии тяжелой степени (острой почечной недостаточности), что может стать причиной смертельного исхода.

4.4.6. Поражение крови. Изменения в периферической крови не специфичны и соответствуют картине общего адаптационного синдрома с лейкоцитозом, нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом влево и ускорением СОЭ.

4.4.7. Ингаляционные поражения Tl сопровождаются в принципе аналогичной клинической картиной, однако при этом заметно менее выражено поражение желудочно-кишечного тракта.

4.5.  Диагностика

4.5.1. Клиническая диагностика. Диагностика отравления Tl на ранних стадиях интоксикации представляет значительные трудности, если нет четких анамнестических данных. Есть основания полагать, что число не выявленных случаев отравлений может превышать число выявленных. Такое положение объясняется тем, что характерный симптом для токсического действия Tl – алопеция появляется в конце второй недели, иногда раньше. Вместе с тем, при тяжелых отравлениях смертельный исход может наступить значительно раньше. Поэтому опасность острых отравлений таллием заключается в том, что проявляющиеся первые признаки интоксикации весьма разнообразны и неспецифичны, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Ранние симптомы. В первые часы отравления чаще всего наблюдаются гастроинтестинальные расстройства, сопровождающиеся болями в животе, рвотой, диареей, имитирующие картину пищевого отравления, иногда задержкой стула, и. В последующие часы присоединяются нарушения функции сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия, тахикардия, нарушение ритма), а затем – нервной системы (периферическая невропатия и энцефалопатия).

В ряде случаев первые признаки отравления Tl напоминают воспалительные процессы и маскируются под грипп или бронхопневмонию.