Отравление соединениями талия (клиника, диагностика, лечение) (стр. 4 )

       Конкретные клинические примеры, иллюстрирующие особенности клинической картины, диагностики отравления Tl при различных токсикологических ситуациях, приведены в приложении.

4.6.5. Профилактика отравлений при работе с Tl. Все работы с Tl. И его соединениями необходимо выполнять в сухой исправной одежде и предохранительных приспособлениях согласно ГОСТ 12.4.011 и действующим «Типовым отраслевым нормам бесплатной выдачи  спецодежды, спецобуви и предохранительных приспособлений», утвержденным в установленном порядке.

       Для защиты органов дыхания и кожи необходимо применять респираторы типа «Лепесток» по ГОСТ 12.4.028, костюмы по ГОСТ 27652, халаты по ГОСТ 12.4.131, кожаную обувь по ГОСТ 28507, перчатки по ГОСТ 12.4.133, рукавицы по ГОСТ 12.4.010, очки защитные по ГОСТ 12.4.013.

       Все операции по отбору и разделке проб и упаковывание Tl должны выполняться в вытяжных шкафах или боксах, оборудованных вытяжными устройствами по ГОСТ 12.4.21.

4.6.6. Резюме. Как уже было сказано выше, только ранняя диагностика и своевременно начатое лечение могут предупредить смертельные исходы при острых тяжелых отравлениях солями Tl. Поэтому при дифференциальной диагностике необходимо учитывать неспецифичность первых признаков токсического воздействия, анализировать сочетание определенных симптомов, в особенности болевых ощущений в мышцах конечностей, суставах, которые могут привести к подозрению на отравление  Tl и тем самым аргументировать раннее проведение химико-токсикологического исследования биосред больных. При этом большую помощь в диагностике тяжелых отравлений может оказать наличие общих для отравлений Tl поражений сердца, нервной системы, печени и почек.

4.7. Заключение

Изучение литературных данных и клинический опыт авторов показали, что первые признаки интоксикации весьма разнообразны и неспецифичны.

Прежде всего, это нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, имитирующие пищевое отравление, обострение хронических заболеваний (гастрит, холецистит), в ряде случаев – подозрение на острый аппендицит, гинекологические заболевания. На этом этапе диагноз отравления Tl практически никогда не был поставлен.

Следующие симптомы, касающиеся нарушений со стороны периферической и центральной нервной системы -  нейропатия и энцефалопатия, расстройство зрения также не специфичны и, взятые отдельно, не дают основания диагностировать отравление, однако, с учетом предшествующих желудочно-кишечных расстройств, а также восходящего характера болей и нарушений чувствительности в нижних и верхних конечностях дают основание заподозрить отравление соединениями металлов, в частности, Tl.

В тех случаях, когда заболевание носит групповой (семейный) или массовый характер, подозрение на отравление Tl будет вполне обоснованным и предполагает помимо клинико-биохимических и инструментальных исследований проведение химико-токсикологического анализа биосред на тяжелые металлы, в том числе Tl.

Расстройство сердечно-сосудистой системы и нарушение функции печени, почек могут быть учтены как дополняющие подозрение факторы.

Наиболее характерный для токсического действия Tl клинический симптом – алопеция, появляется в более поздние сроки. Вместе с тем при тяжелых формах отравления смертельные исходы могут наступить значительно раньше. В этом заключается опасность острых тяжелых отравлений солями Tl, поскольку нераспознанная интоксикация влечет за собой неправильное лечение и необоснованную гибель больных, что нашло подтверждение при ретроспективном анализе материалов следствия по криминальным отравлениям солями Tl в Ярославле и Санкт-Петербурге.

В лечении пострадавших ведущее место занимает детоксикационная терапия с  обязательным очищением желудочно-кишечного тракта, включающим помимо традиционного промывания желудка и гастроэнтеросорбции использование комплексообразователя ферроцина, иодистого калия, а также кишечный лаваж. По вопросу обоснованности введения унитиола существуют различные мнения, в том числе опасение усиления токсического воздействия на ЦНС, однако опыт отечественных токсикологов не подтверждает этого опасения. Применение в наиболее тяжелых случаях отравления продленного гемодиализа ведет к заметному снижению содержания Tl в организме и субъективному улучшению самочувствия.

Существенного различия в клинической картине перорального, ингаляционного и

кожного поступления Tl в организм не отмечено, а схема лечения практически одинакова.

4.7.1. Порядок действий при известном контакте с Tl. В тех случаях, когда контакт с соединением Tl известен, диагностические мероприятия должны обязательно включать исследование биосред (кровь, моча) на таллий, при этом выбор объекта будет зависеть от длительности экспозиции, а также биохимические, инструментальные исследования функции печени, почек, ЭКГ. С целью оценки выраженности клинических проявлений отравления необходимы помимо осмотра врача-токсиколога/терапевта/профпатолога консультации невролога, окулиста, дерматолога, а также психиатра (по показаниям).

Лечение должно проводиться с учетом всех изложенных выше направлений: удаление токсичного вещества из желудочно-кишечного тракта, с поверхности кожи, введение антидотов, усиление естественной и экстракорпоральная детоксикация, симптоматическое лечение. Обсуждение, как правило, касается длительности введения антидотов и выбора адекватного метода ускоренной детоксикации. Введение унитиола 5% раствора по 5-10 мл внутримышечно, калия йодида по 1 таблетке (капсуле) 2 раза в сутки необходимо начинать при появлении первых клинических симптомов отравления, и продолжать до окончания токсикогенного периода (на основании результатов химико-токсикологического исследования мочи). Калий-железо гексацианоферрат (ферроцин) принимается перорально в дозе 1 г три раза в сутки в форме таблеток по 0,5 г или водной суспензии, приготовленной из расчета  1 г порошка в 100 мл воды, рекомендуется сочетать с приемом омепразола по 1 капсуле 2-3 раза в сутки. Длительность приема ферроцина определяется суточной экскрецией Tl с мочой, составляющей не менее 0,6 г в сутки (40). При отсутствии ферроцина показано введение активированного угля. В обоих случаях целесообразно сочетать прием этих антидотов с последующим приемом слабительного средства, либо кишечным лаважом.

Базовым методом ускоренной детоксикации является форсированный диурез с добавлением 10% раствора калия хлорида под контролем уровня калия в плазме крови, показанный при любой тяжести отравления. Показанием для гемодиализа является, прежде всего,  клиническая картина, позволяющая классифицировать отравление как тяжелое, в частности, выраженность полинейропатии и энцефалопатии. Появление поражения почек, печени всегда решает вопрос в пользу проведения гемодиализа.

4.7.2. Порядок действий при неизвестном контакте с Tl. При отсутствии анамнестических данных за контакт с соединениями Tl предлагается следующий алгоритм диагностики и лечения (таблица 3).

Таблица 3. Алгоритм диагностики и лечения в случае отсутствия сведений о контакте пациента с таллием

СИМПТОМЫ	ОБСЛЕДОВАНИЕ	ЛЕЧЕНИЕ
1	2	3
1. Появление симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, боли в животе, диарея, запор со вздутием живота)	Консультация и назначения терапевта, гастроэнтеролога, инфекциониста, хирурга/гинеколога (по показаниям). Химико-токсикологическое обследование на Tl не проводится	Симптоматическое лечение
1-а. Изолированное заболевание верхних дыхательных путей и легких (при ингаляционных отравлениях)	Консультация, назначения, наблюдение терапевта, пульмонолога, инфекциониста (при длительном субфебрилитете). Химико-токсикологическое обследование на Tl не проводится	Симптоматическое лечение
1-б. Изолированные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, относительная тахикардия, нарушения ритма сердца)	Консультация, назначения, наблюдение терапевта, кардиолога. Химико-токсикологическое обследование на Tl не проводится	Симптоматическое лечение

Продолжение таблицы 3.

1	2	3
2. Изолированное появление постепенно прогрессирующих неврологических симптомов, спинальных и со стороны периферической нервной системы, без явного этиологического фактора и с некоторыми различиями по сравнению с симптоматикой известных неврологических заболеваний	Консультация, назначения, наблюдение невропатолога, инфекциониста	Симптоматическое лечение
3. 1+2 или 1-а+2, или 1-б+2, или 1+1-б+2	Дополнительно к указанным выше специалистам - консультация токсиколога. Целесообразно химико-токсикологическое обследование на тяжелые металлы, включая Tl.	При обнаружении таллия в биосредах: 1. антидотная терапия, 2. форсированный диурез. 3. симптоматическое лечение.
4. Присоединение признаков токсической энцефалопатии (расстройство сознания от неадекватности психических реакций до возбуждения или угнетения ЦНС, в особенности при стремительном нарастании этих симптомов, а также нарушений со стороны ССС, субфебрилитет, различной степени нарушения дыхания по центральному типу)	Дополнительно к указанным выше специалистам - консультация токсиколога. Необходимо химико-токсикологическое обследование на тяжелые металлы, включая Tl.	1., 2., 3. 4. кишечный лаваж. 5.гемодиализ при обнаружении таллия в биосредах.
5. Присоединение гепато - и нефропатии	Дополнительно к указанным выше специалистам - консультация токсиколога. Необходимо химико-токсикологическое обследование на тяжелые металлы, включая Tl, мышьяк.	1., 2., 3., 4 5. проводится с целью детоксикации, а также для лечения нефро - и гепатопатии (при соответствующих клинико-биохимических показателях).

Продолжение таблицы 3.