Отравление соединениями талия (клиника, диагностика, лечение) (стр. 1 )

ОТРАВЛЕНИЕ СОЕДИНЕНИЯМИ ТАЛЛИЯ

(Клиника, диагностика, лечение)

(методические рекомендации)

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

1.1. Настоящие рекомендации устанавливают алгоритм диагностики и лечения острых, подострых отравлений соединениями таллия с учетом особенностей клинического течения отравлений этим токсикантом, а также трудностей, возникающих в случае отсутствия информации о контакте с данным веществом.

1.2. Приведены сведения об этиологии и патогенезе отравлений соединениями таллия, токсикоинетике и токсикодинамике;

1.3.  Описаны клинические проявления отравления с выделением специфичных и неспецифичных симптомов и синдромов, последовательностью их развития, характеристика отравления по степени тяжести, ведущие причины смерти;

1.4. Сделан обзор современных методов лечения, включающих антидотную, детоксикационную терапию с оценкой их эффективности;

1.5. Материал иллюстрирован тремя клиническими примерами группового и массового отравления соединениями таллия, взятыми из клинической практики авторов методических рекомендаций;

1.6. Разработаны рекомендации по диагностике и лечению данного отравления при известном контакте, а также алгоритм диагностики и лечения в случае, когда контакт с соединениями таллия не известен;

1.7. Методические рекомендации предназначены для специалистов с высшим медицинским образованием, работающих в амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебно-профилактических учреждениях, бюро судебно-медицинской экспертизы.

2. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ ТАЛЛИЙ ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ

Thallium. Specifications.  ГОСТ 18337-95

Принят Межгосударственным советом по стандартизации, метрологии и сертификации (протокол г.)

3. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

3.1. Актуальность. Отравления соединениями (солями, окислами) Tl встречаются относительно редко в клинической практике, однако, каждый такой случай представляется достаточно сложным с точки зрения своевременной диагностики и лечения, а прогноз далеко не всегда благоприятный. Учитывая особенности клинической картины острого или подострого отравления соединениями Tl, при котором характерные симптомы проявляются достаточно поздно, момент отравления, т. е. попадания токсиканта в организм человека часто остается незамеченным. Это обстоятельство используется злоумышленниками с криминальной целью. Кроме того, способность солей Tl проникать через органы дыхания, неповрежденную кожу и слизистые оболочки способствует возникновению отравлений на производстве при работе с указанным веществом без соблюдения мер безопасности. 

3.2. Основные симптомы отравления. Наиболее известным характерным симптомом отравления Tl является алопеция, которая начинает проявляться не ранее 10–15 дней от момента попадания вещества в организм, и тогда возникает подозрение на это отравление. Более ранние симптомы носят неспецифический, присущий многим другим заболеваниям характер, в связи с чем, пострадавших лечат от различных желудочно-кишечных, гинекологических, хирургических, неврологических заболеваний, а в легких случаях они не всегда обращаются за медицинской помощью. Случаи тяжелых отравлений в подобных ситуациях нередко заканчиваются летально, либо стойкой инвалидизацией вследствие необратимых нервно-мышечных нарушений.

3.3. Особенности диагностики. Лабораторная химико-токсикологическая диагностика, несмотря на хорошо известные методики, представляется весьма проблематичной для врачей клиницистов, поскольку для ее проведения требуется сложное и дорогостоящее оборудование – атомно-абсорбционный спектрофотометр и другие не менее сложные и дорогие приборы, т. е. она практически недоступна большинству лечебных учреждений.

В связи с вышеизложенным, в методических рекомендациях особое внимание уделено развитию клинических проявлений в динамике с выделением наиболее характерных признаков тяжело протекающего отравления. Учитывая сложность решения вопроса о причине смерти при неустановленных и неясных заболеваниях, в Методических рекомендациях уделено внимание патоморфологическим изменениям, имеющим место при отравлении соединениями таллия.

3.4. Принципы лечения. Лечение отравлений соединениями Tl проводится по общепринятым в клинической токсикологии принципам терапии отравлений соединениями тяжелых металлов, включая наряду с антидотной, симптоматической терапией методы экстракорпоральной детоксикации, хотя эффективность и целесообразность ее некоторыми зарубежными специалистами ставится под сомнение. Опыт врачей токсикологов Московского, Санкт-Петербургского  центров острых отравлений свидетельствует о достаточно заметной клинической эффективности этого направления лечения, что нашло подтверждение в данных методических рекомендациях.

3.5. Формула метода. Предлагамый метод характеризуется систематизированным изложением клинических проявлений отравления соединениями таллия, динамики и последовательности их развития, что позволяет своевременно заподозрить это отравление, и, соответственно, во время начать лечение, которое должно проводиться адекватно тяжести отравления и обеспечить грамотный подход  к вопросам клинической, лабораторной диагностики  острых и подострых отравлений соединениями таллия, а также примененить современные лечебные технологии при оказании медицинской помощи пострадавшим.

При этом, процесс диагностики и назначаемое лечение построены в виде алгоритма, что делает данные Методические рекомендации полезными прежде всего для практикующих врачей. 

4. ОПИСАНИЕ МЕТОДА

4.1. Материально-техническое обеспечение метода. Описанные в Методическихрекомендациях диагностические и лечебные технологии могут выполняться на любом стандартном разрешенном к использованию в Российской Федерации оборудовании, имеющимся в распоряжении центра (отделения) острых отравлений или другого стационарного медицинского учреждения, оказывающего медицинскую помощь больным с острыми химическими отравлениями. Лекарственное обеспечение метода предусматривает использование медикаментов, имеющих регистрацию в Российской Федерации.

Дополнительно рекомендован для лабораторной диагностики один из приведенных ниже приборов:

1. Атомно-абсорбционный спектрометр -  модели с пламенной атомизацией  или  с электротермической атомизацией.

2. Спектрометр индуктивно-связанной плазмы с оптическим детектированием.

3. Спектрометр индуктивно-связанной плазмы с масс-спектральным детектированием.

4. Ион-сканирующая система.

4.2. Показания и противопоказания к применению метода. Показанием к применению метода является выявленный случай (случаи) или подозрение (анамнестическое или клиническое) на острое или подострое воздействие соединений таллия.

Противопоказаний нет.

4.3. Общие сведения о соединениях таллия

4.3.1. Основные представители соединений таллия. Таллий металлический (Молекулярная формула: Tl), Таллий йодистый; Таллий бромистый; Таллия окись; Таллия гидроокись; Таллия фторид; Таллия сульфат; Таллия карбонат; Таллия нитрат; Таллия ацетат.

Номер по каталогу CAS 7440-28-0.

4.3.2. Применение. В настоящее время таллий (Tl) и его соединения широко применяются в полупроводниковой технике и в электротехнической промышленности для использования в селеновых выпрямителях.

Применение небольших количеств Tl позволяет значительно сократить расход дорогостоящих материалов. Tl используется для получения фотосопротивлений, фотоэлементов с большой чувствительностью, новых полупроводниковых материалов с меняющимися свойствами по проводимости и др. Металлический Tl применяется в сплаве с другими материалами для изготовления фототриодов, для легирования германия, кремния и др. В атомной технике соединения Tl применяются как активаторы люминесцентных щелочно-галоидных кристаллов, в различного вида сцинтилляционных счетчиках. В электротехнике Tl используется для градуировки спектральных приборов, для производства безэлектродных разрядных ламп. В приборостроении применяется радиоактивный изотоп Tl – Tl204, используемый в качестве постоянно действующего источника бета-излучения. В оптике кристаллы TlBr-TlJ применяются в качестве призм и линз инфракрасной спектроскопии, инфракрасных ахроматических линз, в качестве линзовых элементов для объективов микроскопов. Tl используется для изготовления термопар. Сплавы Tl обладают высокими антифрикционными свойствами и большой коррозионной стойкостью. В геологии Tl применяется в составе специального реактива – "жидкости Клеричи" – муравьиномалоновокислый Tl – жидкое органическое соединение с плотностью 4,2 г/куб. см, желтого цвета, легко разлагается на свету  (для определения наличия цветных металлов). Раньше Tl применялся в качестве родентицида, а также входил в состав средств для эпиляции.

4.3.3. Основной механизм действия и патогенез отравления. Энтеротоксическое, нейротоксическое, нефротоксического действие, нарушения образования кератина в волосяных луковицах. Наиболее токсичны соединения трехвалентного Tl.

Точный механизм токсического действия Tl остается неизвестным, однако предполагается, что Tl может  вмешиваться и нарушать калий-зависимые процессы из-за сходства размеров иона калия и Tl. Деполяризуя клеточные мембраны, Tl выступает как антагонист кальция в действии на миокард. Tl может заменять калий в механизме активации АТФ-азы, поскольку сродство Tl к этому ферменту в 10 раз выше, чем калия, в связи с чем токсическое действие Tl может быть также обусловлено ингибированием K-Na-АТФ-азы. Однако, по всей вероятности, этот механизм не является главным. Более существенный механизм заключается в инактивации сульфгидрильных групп, регулирующих проницаемость митохондрий, что ведет к поступлению в них воды и набуханию. Tl также задерживает синтез белка, в особенности присоединение цистеина, что, вероятно, ведет к задержке кератинизации и алопеции. Определенные симптомы отравления Tl, такие как периферическая нейропатия, алопеция и дерматит наблюдаются при недостатке рибофлавина (подтверждено в экспериментах на животных с экспериментальной недостаточностью рибофлавина), в связи с чем токсическое действие Tl может быть обусловлено также дефицитом рибофлавина.