Отравление соединениями талия (клиника, диагностика, лечение) (стр. 3 )

Хотя дифференциальная диагностика тяжелого отравления солями Tl весьма затруднена, сочетание целого ряда симптомов может заставить заподозрить отравление им. Одним из ранних неспецифических маркеров интоксикации является появление парестезий пальцев стоп и рук вслед за признаками предполагаемого пищевого отравления [16]. Наиболее типичны парестезии в сочетании со жгучими болями в подошвах, а также боли, локализованные по внутренней поверхности бедер [23]. Болезненные парестезии в пальцах рук и ног могут сочетаться с потерей болевой и тактильной чувствительности, при этом считается характерным сохранение рефлексов на ранней стадии болезни, что может быть дифференциальным признаком от синдрома Гийена-Барре [12]. Некоторые пострадавшие отмечают преобладание болей в мышцах грудной клетки, что делает болезненным акт дыхания. Необходимо обращать внимание на расстройства зрения – птоз, диплопия, снижение остроты зрения и признаки поражения других черепно-мозговых нервов (парез лицевого нерва). Как уже было отмечено выше, в первые часы Tl появляется в моче, которая приобретает зеленое окрашивание, что также может вызвать подозрение на отравление Tl [20]. Подобная картина постепенного развития симптомов отмечается при отравлении легкой и средней тяжести.

В случае поступления большой (летальной) дозы Tl клиническая картина может характеризоваться стремительным нарастанием симптомов, в частности,  нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно изменениями ритма сердца  (описаны случаи внезапной смерти, связанной с остановкой сердца) [16], поражением ЦНС: судорожный синдром, возбуждение, делирий или кома с быстрым наступлением смертельного исхода.

Симптомы поражения почек, печени по срокам развития не относятся к ранним, однако сами по себе они не специфичны и с диагностической целью учитываются только в совокупности с анамнезом и другими, ранее указанными проявлениями отравления. Как указывалось ранее, наиболее характерный клинический признак – алопеция появляется достаточно поздно, когда основные клинические проявления уже развились, а состояние пострадавшего может быть весьма тяжелым.

Безусловно, в ранние сроки интоксикации точный диагноз может быть поставлен только при проведении химико-токсикологического исследования биологических сред (кровь, моча, волосы, ногти). Значение раннего химико-токсикологического исследования с помощью различных методов определения Tl в биосредах человека для исхода тяжелого отравления показано во многих работах [16, 21, 23, 25, 30, 31]. Клинический опыт и эксперименты на животных показывают, что только ранняя диагностика отравления Tl, особенно до развития неврологических симптомов, и, соответственно, рано начатая целенаправленная терапия позволяет обеспечить быстрое обратное развитие симптомов отравления.

4.5.2. Химико-токсикологическая лабораторная диагностика. С целью исследования наличия и определения содержания Tl в биосредах используются методы, принятые для исследования металлов, в частности атомно-абсорбционная спектрометрия с пламенной или электротермической атомизацией, спектрометрия индуктивно-связанной плазмы с оптическим или масс-спектральным детектированием, либо инверсионная вольтамперометрия с использованием ион-сканирующей системы. Выбор материала для исследования должен осуществляться в зависимости от конкретного случая, в частности – сроков экспозиции Tl. По мнению с соавт. [39], основанному на большом количестве наблюдений, исследование крови не показательно, поскольку вследствие быстрого перераспределения в организме уровень Tl в крови может быть очень низким или вообще отсутствовать при наличии его в органах и тканях. Особенно это характерно для случаев с поздним обращением и, соответственно, поздно проводимым исследованием. Более целесообразным является определение Tl в суточной моче.

4.5.3. Клинико-биохимическая, функциональная диагностика. Специфических лабораторных и инструментальных методов, позволяющих поставить диагноз отравления Tl, нет. Все исследования, составляющие данный подраздел, направлены на выявление поражения органов выделения, в частности почек, печени, нарушения электролитного баланса, оценки деятельности сердца по данным ЭКГ, и суммарной оценки тяжести отравления.

4.5.4. Морфология отравлений. На вскрытии умерших от острой интоксикации отмечаются выраженные циркуляторные расстройства в виде полнокровия паренхиматозных органов, мелких кровоизлияний в серозные оболочки, мягкие мозговые оболочки и вещество головного мозга, в слизистую желудочно-кишечного тракта, иногда в надпочечники, отек мозга, отек легких, иногда катаральный бронхит и пневмония.

При гистологическом исследовании обнаруживают полнокровие всех органов, очаговые кровоизлияния, изменения в сосудах малого калибра вплоть до очаговых фибриноидных некрозов их стенок. Наиболее тяжелые повреждения обнаруживают в центральной, вегетативной и периферической нервной системе. В головном мозге на фоне сосудистых расстройств (резкое полнокровие, стазы, периваскулярный отек, диапедезные кровоизлияния) в коре выявляют набухание нервных клеток, центральный тигролиз, перицеллюлярный отек, вакуолизацию цитоплазмы отдельных клеток второго и четвертого слоев коры, признаки истинной нейронофагии. В подкорковых узлах - кариоцитолиз и кариорексис отдельных клеток с гибелью нейронов и пролиферацией вокруг них клеток микроглии. Такие же, но более резко выраженные явления обнаруживают в клетках таламо-гипоталамической области. В продолговатом мозге на фоне периваскулярного и перицеллюлярного отека в клетках ядер блуждающего, слухового нервов, в нервных клетках олив и зубчатого ядра находят резко выраженные явления первичного раздражения, вакуолизация цитоплазмы, пролиферация клеток микроглии вокруг сосудов и кровоизлияний с развитием мелких глиозных узелков, увеличение клеток макроглии. В мозжечке - острое набухание, вакуолизация цитоплазмы, кариоцитолиз в отдельных клетках Пуркинье. В спинном мозге обнаруживаются тяжелые дегенеративные изменения в задних канатиках грудного отдела, интенсивный распад миелиновых оболочек, рассасывание продуктов распада, пролиферация глии.

В группе клеток передних рогов поясничного и крестцового отделов отмечаются явления первичного раздражения, в задних рогах – глыбчатый распад миелиновых оболочек. В клетках спинальных ганглиев – пикноз ядер, тигролиз, размножение сателлитов. В пограничных стволах блуждающего и симпатического нервов - распад миелиновых оболочек, в верхних шейных симпатических узлах - набухание, вакуолизация, пикноз нервных клеток, кариоцитолиз. В периферических нервах (плечевом, диафрагмальном, седалищном, берцовом, тройничном и др.) - признаки раздражения и дегенеративные изменения в осевых цилиндрах (вздутия, утолщения в виде четок, распад), распад миелиновых оболочек. Эти изменения являются морфологическим субстратом полиневритов, параличей, выпадения волос.

В желудочно-кишечном тракте имеют место катарально-десквамативные изменения слизистой. В почках - дистрофические изменения, в редких случаях – некронефроз. В коже – атрофия волосяных мешочков. В печени и миокарде – дистрофические изменения. В костном мозге – кроветворение преимущественно миелоидного типа.

4.6. Лечение

4.6.1. Усиление естественной детоксикации. Лечение отравлений Tl направлено в первую очередь на удаление его из организма: промывание желудочно-кишечного тракта, прием активированного угля, кишечный лаваж и проведение форсированного диуреза с обязательным мониторингом уровня калия и натрия в плазме крови.

4.6.2. Антидотная детоксикация. В качестве антидотной терапии используется калий-железо гексацианоферрат (ферроцин, берлинская лазурь), применение которого наиболее эффективно в первые 1–2 дня [32, 33, 34], однако, учитывая наличие энтерогепатического цикла в токсикокинетике Tl, имеет смысл прием препарата и в более поздние сроки, особенно при положительном результате химико-токсикологического исследования. Установлено, что период полувыведения Tl из организма без лечения составляет в среднем 8 дней, а с использованием берлинской лазури – около 3 дней [20]. Препарат принимается внутрь. Взрослым и детям старше 14 лет – по 1 г 3 раза в день; детям старше 2 лет - по 0,5 г 3 раза в день ежедневно при контроле выведения Tl. Порошок для приготовления суспензии растворяют в 100 мл воды.

В качестве средств, способствующих выведению Tl из организма, использовались также D-пеницилламин, натрия кальция эдетат (ЭДТА, тетацин кальция), димеркапрол, однако данные об эффективности этих препаратов весьма противоречивы [12, 23, 35].

В состав антидотной терапии также включается пероральный прием 3–5% растворов иодистого натрия или калия. В результате этого образуются малорастворимые иодистые соединения Tl, и его всасывание из кишечника резко замедляется. Кроме того, показано использование унитиола в виде 5% раствора внутримышечно или внутривенно. Учитывая также большие потери внутриклеточного калия при указанных отравлениях, в течение суток показано внутривенное введение 2,5–3 г хлористого калия в виде 4% или 10% раствора.

4.6.3. Экстракорпоральная детоксикация. В тяжелых случаях необходимо проведение гемодиализа, способствующее значительному ускорению очищения организма от Tl и существенной редукции клинических проявлений отравления. Для достижения должного клинико-лабораторного эффекта может потребоваться его чрезвычайно длительное проведение – до 120 и даже 200 часов в течение 7–10 суток. Клиренс Tl при гемодиализе составляет 60–116,6 мл/мин, а при форсированном диурезе – 20 мл/мин. Количество Tl, выводимого из организма в процессе гемодиализа, колеблется от 13 до 339 мг, тогда как в процессе форсированного диуреза – от 9 до 159 мг, что в 1,5–2 раза меньше, чем при гемодиализе. Существенный детоксикационный эффект может быть также получен при использовании гемосорбции, в процессе которой клиренс Tl достигал 72–133 мл/мин.

4.6.4. Симптоматическая терапия. Из средств симптоматической терапии следует указать на обезболивающие, выбор которых будет зависеть от интенсивности болевых ощущений, гепатозащитные препараты, седативные средства при выраженной энцефалопатии, сопровождающейся нарушением сна, неустойчивостью настроения, возбуждением. В соматогенном периоде лечение полинейропатий и полиневритов проводится по общепринятой схеме.