Тема: «Системные васкулиты» (стр. 4 )

7. Учебные ситуационные задачи:

1. 48 лет, инженер, считает себя больным 6 мес, когда появился насморк с гнойным отделяемым, головная боль, слабость, субфебрильная температура тела. Лечился антибиотиками с диагнозом ОРЗ, гайморит. Состояние не улучшилось. Присоединились боли в крупных суставах, геморрагические высыпания на нижних конечностях. Повторно проводились проколы верхнечелюстной пазухи, гнойного содержимого не получено. Сделана операция - гайморотомия, после которой повысилась температура тела до 390С, появился кашель, необильное кровохарканье. С диагнозом пневмония переведен в терапевтическое отделение. При поступлении состояние тяжелое, бледен, масса тела снижена. Температура тела 39,20С. Суставы не изменены. В легких дыхание визикулярное, влажные хрипы по аксиллярной линии справа; число дыхательных движений 28 в 1 мин. тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Живот безболезненный при пальпации, размеры печени 12-10-8 см, селезенка не пальпируется.

       В крови: Hb 48 г/л, лейк. 8х109/л, СОЭ 65 мм/ч. Общий белок 62 г/л, латекс-тест ++. Реакция Ваалера-Розе 1:160.В моче: относительная плотность 1012-1016, белок 1,2 г/л, эр. 20-25 в п/зр, лейк. 3-5 в п/зр. При рентгенографическом исследовании: множественные сливные инфильтраты с двух сторон, преимущественно в средних и нижних отделах легких, два из них - с распадом в центре.

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз Определите тактику врача у больного с длительным гнойным насморком, высокой лихорадкой и системными проявлениями. Предложите тактику лечения. Оцените прогноз заболевания.

2. 27 лет, обратился в клинику с жалобами на ноющие боли в правой половине живота, жидкий стул до 6-8 раз в сутки, потерю массы тела на 8 кг за последние 2 года, боли в крупных суставах, периоды повышения температуры тела до 390С. В течение 2 лет беспокоят приступообразные боли в правой подвздошной области, различные по интенсивности и длительности. Несколько раз был госпитализирован в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, однако оперативное вмешательство не было проведено ни разу. Последнее обострение началось месяц назад: слабость, боли в животе, сопровождающиеся поносом с выделением жидкого пенистого кала с примесью жира, артралгии, эпизода повышения температуры тела до 390С, узловая эритема на коже голеней.        При поступлении - узловая эритема на коже правой голени. При пальпации живота выраженная болезненность в правой голени. При пальпации живота выраженная болезненность в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет.

       Ан. Крови: Hb 83 г/л, эр 3,2х1012/л, ЦП 0,77; лейк 10,6х109/л, формула крови не изменена, СОЭ 56 мм/ч.

       Биохимическое исследование крови: общий белок 48 г/л, альбумин 28 г/л, холестерин 3,5 ммоль/л, сывороточное железо 48х10-6. Ирригоскопия: органических изменений толстого кишечника не выявлено.

какие клинические синдромы выявлены у больного? Ваш предположительный диагноз. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какую терапевтическую тактику Вы предложите для данного больного?

3. У больного температура тела 38,30С, большое количество выступающих над кожей эритематозных высыпаний на нижней части ног. Других патологических физикальных и лабораторных данных нет (кроме ускорения СОЭ до 40 мм/ч). Рентгенография грудной клетки: без патологии.

Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения больной?

4. Женщина 20 лет жалуется на потерю аппетита, субфебрильную температуру, боли в плечах и ягодицах, хруст в суставах рук при физических упражнениях. АД на правой руке 70/50 мм рт. ст., на левой руке - 60/40 мм рт. ст., на обеих ногах - 120/80 мм рт. ст. Пульс на руках еле прощупывается. СОЭ 50 мм/ч.

       1. Какие исследования нужно провести для установления диагноза?

       2. Назначьте лечение?

Контрольные ситуационные задания.

1. Больная 45 лет, инженер-технолог, в течение 2 лет страдает заболеванием суставов. Проводилось лечение бруфеном, индометацином, аппликациями ДМСО с гидрокортизоном на пораженные суставы с хорошим эффектом. Весной 2001 г усилились боли в мелких суставах кистей, лучезапястных суставах, появился субфебрилитет, утренняя скованность продолжительностью до 2 часов. Возобновила прием индометацина в дозе 75 мг/сут, в связи с сохраняющимися болями в суставах дополнительно приняла 0,5 г аспирина и 0,5 г анальгина. Вечером появились боли в эпигастральной области, тошнота. После приема 0,08 г но-шпы боли в эпигастрии уменьшились, однако ночью отмечен обильный жидкий, черного цвета стул, головокружение, слабость. Доставлена в больницу машиной скорой помощи. При осмотре: бледность кожных покровов, отечность межфаланговых и лучезапястных  суставов, ограничение подвижности в этих суставах. Атрофия межкостных мышц. Ульнарная девиация. Пульс 104 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации напряжен в эпигастрии. Симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина отрицательные. Стул жидкий, черного цвета. Резко положительная реакция кала на кровь.

       Общий ан. Крови: Hb 86 г/л, эр 3,2х1012/л, ЦП 0,80; тр 160х109/л, лейк 4,5х109/л, формула крови не изменена, СОЭ 36 мм/ч. Гематокрит 30%.

       Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л; электрофорез белков сыворотки - альфа-1 - глобулины 4%, альфа-2 - 11%, бета - 11%, гамма - 29%.

       Ваш предположительный диагноз.

Укажите причину ухудшения состояния больной Ваша тактика Какие обследования предпримете для уточнения диагноза?

2. 17 лет, учащийся. В II-2003 г появилась лихорадка до 380С с ознобом, кашель со слизистой мокротой. При аускультации в легких справа в подлопаточной области выслушивались влажные хрипы. По месту жительства диагностирована острая пневмония, начата терапия ампициллином в дозе 2,0 г/сут. На 3-й день лечения отмечено снижение температуры тела до субфебрильных цифр, однако на 5-й день на фоне продолжающейся терапии вновь возник подъем температуры тела до 390С, моча вида "мясных помоев", количество мочи увеличилось до 2,5 л/сут. Выявлена протеинурия 1,65 г/л. Для уточнения характера поражения почек больной госпитализирован в нефрологическое отделение. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Субиктеричность склер. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Пальпируется край печени, выступающий из-под реберной дуги на 2 см.

       Данные лабораторных методов обследования: Hb 93 г/л, СОЭ 40 мм/ч, билирубин 38 мкмоль/л (за счет непрямой фракции), протеинурия 0,42 г/л, глюкозурия.

Ваш диагноз. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Какой лабораторный показатель необходимо в первую очередь исследовать у больного? Тактика ведения больного.

3. 16 лет, учащийся. При поступлении предъявлял жалобы на боли в суставах, боли в эпигастральной области, тошноту и рвоту "кофейной гущей", повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Заболел остро 3 дня тому назад. Объективно: на коже верхних и нижних конечностей немногочисленные, симметрично расположенные геморрагические высыпания типа петехий; отмечается припухлость и болезненность при движениях в коленных и голеностопных суставах. Умеренная тахикардия; АД 130/90 мм рт. ст.        Живот несколько вздут, отмечается умеренное напряжение брюшной стенки, разлитая болезненность при пальпации. Язык обложен, суховат, сосочки на языке выражены.

       Гемограмма: эритроциты - 4,7х1-12/л, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 12х109/л, тромбоциты - 300х109/л, СОЭ - 40 мм/ч.

       Скорость свертывания крови - 2 мин, время кровотечения - 2 мин, фибриноген - 7 г/л. Положительные симптомы Кончаловского, жгута, щипка.

Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения больного?

9. Внеаудиторная самостоятельная работа

Рефераты на тему:

Общие представления о системе иммунитета и воспалении. Оценка активности воспаления и степени повреждения органов при системных васкулитах (подсчет индекса клинической активности васкулита). Лабораторная диагностика системных васкулитов (определение аутоантител, компонентов системы комплемента, клеточных иммунологических реакций, показателей активности эндотелия и острофазового ответа организма. Бактериологические и серологические тесты). Принципы современной терапии системных васкулитов.