Тема: «Системные васкулиты» (стр. 1 )

1. Тема: «Системные васкулиты»

2. Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с системными васкулитами (целенаправленный сбор анамнеза, проведение объективных и лабораторно-инструментальных обследований), назначение современной терапии.

3. Вопросы для повторения:

Макроскопическая и гистологическая характеристика сосудистой стенки. Типы кровеносных сосудов. Функции эндотелия, мышечного слоя сосуда, адвентициальной оболочки сосуда. Функциональные тесты и биохимические параметры поражения магистральных сосудов и сосудов микроциркуляторного русла. Основные принципы лечения больных системными васкулитами (фармакокинетика, фармакодинамика лекарственных препаратов).

4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:

Определение заболевания. Вопросы терминологии и классификациисистемных васкулитов. Этиологические факторы. Патогенез заболевания. Клинические проявления системных васкулитов. Современные возможности диагностики заболевания. Иммунологический анализ. Генетический анализ. Современные методы терапии больных системными васкулитами. Показания к хирургической коррекции осложнений заболевания. Показания к госпитализации.

5. Ориентировочная основа действий врача по диагностике заболевания:

Системные васкулиты (СВ) — группа заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением стенки сосудов того или иного калибра по типу очагового или сегментарного ее воспаления и некроза. При СВ воспаление сосудов является сущностью болезни, ее стержнем в отличие от тех заболеваний, при которых васкулиты лишь компонент патологического процесса, например при ревматизме, ревматоидном артрите и диффузных заболеваниях соединительной ткани. СВ характеризуются широко распространенным поражением сосудов, ишемией и нарушениями функции соответствующей зоны.

Среди общих механизмов развития СВ ведущую роль играют имму­нопатологические процессы, в первую очередь иммунокомплексные, однако имеют значение также гиперчувствительность замедленного типа, гранулематозные процессы, нарушение клиренса ЦИК ретикулоэндо-телиальной системой, физические свойства комплексов антигенантитело. Немаловажное значение при СВ имеют реологические и микроцир-куляторные нарушения, приводящие к гиперкоагуляции с опасностью развития ДВС-синдрома. Каждое из заболеваний этой группы характе­ризуется преобладанием тех или иных патогенетических факторов, что в конечном итоге создает их нозологическую индивидуальность.

Эпидемиология

Геморрагические васкулиты, судя по большим статистикам, которые публикуются многими авторами, заболевание нередкое, пик ежегодной заболеваемости отмечается весной, заболевают чаще мужчины и мальчики.

Ежегодная заболеваемость гигантоклеточным артериитом составляет в США (штат Миннесота) в целом 2,9 на 100 000 населения с повозраст­ным повшением: 1,7 для 50—59-летних больных, до 55,5—для боль­ных в возрасте 80 лет и старше. То же относится и к распространенности — 24 на 100 000 населения в целом и 133 соответственно среди популяции в возрасте 50 лет и старше [Huston К. A. et al., 1978] и даже 843 на 100 000 среди населения 80 лет и старше [Hanvez W. A. et al., 1971]. Женщины болеют чаще мужчин.

Облитерирующим тромбангиитом Винивартера—Бюргера болеют в основном мужчины среднего возраста, относящиеся к определенным этническим группам (арабы, евреи, армяне).

Синдром Гудпасчера чаще наблюдается у мужчин 20—30 лет. Впервые он описан в 1919 г. во время пандемии гриппа, обращают внимание на связь его с эпидемиями гриппа.

Эпидемиология узелкового периартериита не изучена ввиду казуистической редкости, заболевание встречается в различных климатогеог-рафических зонах. Заболевают в 2—3 раза чаще мужчины, чем женщины.

Гранулематоз Вегенера также редкое заболевание. Обычно наблюдается в возрасте 40—50 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.

Этиология, патогенез, морфология

Узелковый периартериит развивается после перенесенных ОРЗ (включая стрептококковые), вирусных заболеваний (гепатит В), интоксикаций, реакций лекарственной непереносимости, введения вакцин и сывороток. В патогенезе узелкового периартериита ведущую роль играют иммунокомплексные процессы с активацией комплемента по классическому и альтернативному путям с развитием иммунокомплексного воспаления. Немаловажное значение имеют выраженные гемореологические нарушения, развитие ДВС-синдрома, распространение поражения мик-роциркуляторного звена.

Для гранулематоза Вегенера характерна ассоциация гигантоклеточных гранулем, васкулита и некроза, локализующихся в любом органе, но чаще в дыхательных путях и легких. Аналогичные изменения могут быть и в почках, однако чаще наблюдается диффузный гломерулонефрит. В развитии гранулематоза Вегенера придают значение как пусковому механизму хронической носоглоточной инфекции, длительному приему лекарств, особенно антибиотиков, вирусным инфекциям. В патогенезе гранулематоза Вегенера важная роль принадлежит гиперреактивности гуморального звена с повышением уровня сывороточных и секреторных IgA, циркулирующим и фиксированным в очагах поражения иммунным комплексам IgG и Сз-

В этиологии гигантоклеточного артериита обсуждают роль как внеш-несредовых, так и генетических факторов. Описана связь гигантокле­точного артериита с вирусом гепатита В, вирусами, вызывающими ОРВИ, а также семейная агрегация и связь с носительством ряда антигенов гистосовместимости, в частности HLA-B8, В-14, А-10. В патогенезе придают значение нарушениям гуморального иммунитета, ЦИК.

Геморрагический васкулит Шенлейна—Геноха характеризуется системным поражением мелких сосудов в коже, суставах, желудочно-кишечном тракте и почках, сопровождающимся кровоизлияниями в кожу, подслизистую и субсерозные области с изъязвлениями кишечника и угрозой прободения. У 2/з больных устанавливают взаимосвязь с перенесенными респираторными заболеваниями, стрептококковыми инфекциями (ангина, скарлатина) с повышением титров противострептококковых антител. У ряда больных очевидна зависимость от пищевой и лекарственной аллергии. Описано развитие геморрагического васкулита после вакцинации, охлаждения, укусов насекомых. Обилие внешнесредовых факторов позволяет придавать им роль не столько собственно причинных, сколько провоцирующих заболевание, вызванное пока неизвестными факторами. Патогенез геморрагического васкулита связывают с нарушением иммунитета. По-видимому, поражение стенки сосудов, приводящее к ее воспалению, повышению проницаемости, отеку и пурпуре различной локализации, обусловлено IgA иммунными комплексами. Изменения в микроциркуляторном русле сопровождаются изменением агрегатного состояния крови, вплоть до острого развития ДВС-синдрома у ряда больных в активной фазе геморрагического васкулита.

Морфологические изменения при синдроме Гудпасчера находят преимущественно в легких и в почках по типу некротизирующего альвеолита с кровоизлияниями в полость альвеол и пролиферативный или некротический гломерулонефрит. Электронно-микроскопически устанав­ливают изменения базальных мембран альвеолярных перегородок, легочных и почечных капилляров, связанные с фиксацией антимембранозных антител. Этиология и патогенез неизвестны. Отмечают связь с вирусной (грипп А и бактериальной инфекциями, переохлаждением, лекарственной непереносимостью (D-пеницилламина). Обсуждают аутоиммунный патогенез, поскольку обнаружены циркулирующие и фиксированные в тканях антитела к базальным мембранам почек, перекрестно реагирующие с антигенами базальных мембран легких. Придают значение генетической предрасположенности.

Для облитерирующего тромбангиита Бюргера характерно сегментар­ное поражение с разными стадиями развития патологического процесса: от воспалительной полиморфно-ядерной инфильтрации стенки сосуда с тромбообразованием до фиброза сосуда. Среди причин, провоцирующих развитие этого заболевания, обсуждают значение злоупотребления ку­рением, в патогенезе усматривают роль различных иммунных и микро-циркуляторных нарушений.

Вопросы классификации и номенклатуры

Удовлетворительной классификации СВ еще нет. В рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней (1985) в группе СВ (ангиитов, артериитов) выделены подгруппы преимущественно некротизирующих васкулитов (узелковый периартериит), гранулематозных артериитов, гиперергических ангиитов, обособлены облитерирующий тромбангиит Винивартера—Бюргера, синдромы Бехчета и Кавасаки. В отношении двух последних заболеваний, как и смешанной криоглобулинемии (криоглобулинемической пурпуры), необходимо отметить общую тенденцию рассматривать их в рубрике СВ из-за выраженности сосудистых расстройств, общих с другими васкулитами, сходных патогенетических механизмов развития, единых принципов диагностики и лечения. Узелковый периартериит (болезнь Куссмауля—Мейера)—системный некротизирующий васкулит с сегментарным поражением артерий мелкого и среднего калибра и образованием аневризматических выпячиваний. Выделяют острое, подострое и хроническое течение, отличающиеся по быстроте прогрессирования и развития полисиндромности. Кроме того, описывают отдельные клинические формы — почечно-висцеральную, почечно-полиневритическую, астматическую, тромбангитическую и периферическую (без висцеритов) — с целью дифференцированного выбора терапии и оценки прогноза.

Гранулематозные артерииты — группа заболеваний, характеризующихся развитием некротизирующих васкулитов, которые гистологически распознают по гранулематозной реакции, свидетельствующей о значи­тельной роли в патогенезе этих заболеваний гиперчувствительности за­медленного типа с эпителиоидной трансформацией активированных мак­рофагов и формированием гранулем в стенке пораженного сосуда и периваскулярно. В отечественной классификации в эту подгруппу включены гранулематоз Вегенера, эозинофильный гранулематозный васкулит, гигантоклеточный темпоральный артериит и аорто-артериит.

Гранулематоз Вегенера — гигантоклеточный гранулематозно-нек-ротический СВ с избирательным по началу болезни поражением верхних и нижних дыхательных путей и легких, а в последующем и почек.

Гигантоклеточный артериит (височный артериит, болезнь Хортона) — системное заболевание почти исключительно лиц пожилого и старческого возраста, характеризующееся гранулематозным гигантоклеточным воспалением средней оболочки аорты и отходящих от нее крупных ветвей, преимущественно бассейна сонных артерий (височных и внутричерепных) и нередким сочетанием с ревматической полимиалгией.