Карта состояния здоровья и развития ребенка

  КАРТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА *

(данные предварительного обследования).

  Название ПМПК ____________________________________________________________________________

  Местонахождение (адрес) ____________________________________________________________________

  Телефон___________________________________________________________________________________ 

Общие сведения о ребенке.

1 . Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________

2 . Дата рождения _________, возраст на момент обследования ___________________________________лет.

3 . Место жительства __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

4 . В каких заведениях воспитывался и учился _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

5 . Кем направлена ​​на обследование ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

6 . Цель обследования, жалобы __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7 . Краткие сведения о семье ребенка и условиях воспитания _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основные медицинские заключения.

1. Педиатра (развернутые анамнестические данные история развития ребенка и состояние его здоровья)  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Врач___________________________________ Подпись _________________Дата_________________________

м. п.  (ФИО).

Карта действительна для заполнения в тех учебных  заведениях системы образования, здравоохранения, социальной защиты, в которых ребенок воспитывался, обучался, лечился, консультировался.

  2 . Психиатра (детский).________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач___________________________________ Подпись _________________Дата________________________

м. п.  (ФИО)

  3 . Офтальмолога (детский)_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач____________________________________ Подпись __________________Дата_______________________

м. п.  (ФИО)

  4 . Отоларинголога (детский).___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач_____________________________________ Подпись _________________Дата_______________________

м. п.  (ФИО) 

  5. Невролога (детский) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач_____________________________________ Подпись _________________Дата_______________________

  м. п.  (ФИО)

  6 . Хирурга (в случае необходимости) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач______________________________________ Подпись ________________Дата_______________________

м. п.  (ФИО)

  7 . Медико-генетической консультации (в случае необходимости) ____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач_____________________________ Подпись _______________________Дата________________________

  (ФИО)

  м. п. 

  8 . Другого специалиста _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач_____________________________ Подпись______________________Дата__________________________

  м. п.  (ФИО)

Данные логопедического обследования.

  (общая характеристика общения: жестами, отдельными словами, фразовой речью; словарный запас, грамматический строй речи, произношение и распознавание звуков, чтение, письмо)____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  Вывод об общем речевом развитии, состоянии фонетико-фонематического развития, наличие специфических речевых нарушений (алалия, дислалия, заикание, дизартрия, рино-лалия, дисграфия, дислексия) и рекомендации по их коррекции._______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Логопед_____________________________ Подпись _________________Дата_________________

  (ФИО)

Результаты психологического изучения.

  (Адекватность поведения, особенности контакта, наличие интереса к сотрудничеству со взрослым, характеристика предметно-практических действий, работоспособности, способность сосредотачиваться, анализировать предметы, выделять существенные признаки, отдельные части, устанавливать похожее и различное, обобщать, осуществлять классификацию, переносить умения на новые познавательные ситуации, степень самостоятельности, характер необходимой помощи, особенности обучаемости, способность устанавливать причинно-следственные связи, рассуждать, делать умозаключение; состояние эмоционально-волевой сферы, поведения, особенности формирования личности)._____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Практический психолог _____________________ Подпись _________ Дата ____________  (ФИО)

Педагогическая характеристика.

(характеристика знаний, умений, навыков, интересов, трудности в обучении, особенности поведения_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Педагог ____________________________ Подпись _______________ Дата _____________________________

  (ФИО)

м. п.