Тема «Создание локального отдела фармаконадзора в фармацевтической компании UCB Pharma» Система государственного контроля качества ЛС (стр. 5 )

Приложение 12 Форма сообщения о нежелательном явлении
Дата получения информации:
Первичное сообщение  Уточняющее сообщение	Требуется ли дополнительная информация:  да  нет  Есть ли сомнения в качестве препарата или подозрение на фальсификат:  да         нет

Данные о пациенте
Инициалы	Пол муж.         жен.	Возраст или возрастная группа	Беременна  да  нет Если да, укажите дату последней менструации

Нежелательное явление? (симптом, диагноз, значимое отклонение лабораторных показателей, а также беременность)
1.	2.
Дата начала:        Дата прекращения:	Дата начала:        Дата прекращения:
Разрешилось Не разрешилось Осложнение	Ухудшение Улучшение Неизвестно	Разрешилось Не разрешилось Осложнение	Ухудшение Улучшение Неизвестно
Является ли нежелательное явление серьезным?         Да        Нет         Если  ДА - укажите критерий серьезности:
Смерть  Угроза жизни	Госпитализация (или ее продление) Врожденная аномалия	Стойкая утрата трудоспособности Медицински значимо
Опишите нежелательное явление и значимый медицинский анамнез
Подозреваемый препарат компании UCB pharma Препарат/лекарственная форма Дата начала приема Дата завершения приема Дозировка Кратность приема Путь назначения Номер серии Показание
Источник сообщения о НЯ (врач, фармацевт, медицинская сестра, пациент и т. д.)
Имя
Адрес
Телефон/Факс/e-mail
Врач	Пациент	Другое                поясните:
Сотрудник UCB Pharma	Имя и контактный телефон

1Структура на июнь 2013 год.