Лекция № 4 Диссеминированный туберкулез легких (стр. 2 )

На рентгенограмме грудной клетки удается обнаружить лишь усиление легочного рисунка, в ликворе цитоз 5-9 кл в 1мл, уровень белка повышен. Как правило, диагноз чаще уточняется посмертно. Морфологически во многих органах обнаруживаются очаги без признаков специфического воспаления, и только наличие больного количества МБТ в очагах некроза подтверждает диагноз туберкулеза. Естественно такое течение диссеминированного туберкулеза обусловлено очень массивной инфекцией и резким снижением иммунитета, на фоне высокой гиперсенсибилизации организма к туберкулезной инфекции. К сожалению ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу в Узбекистане создает предпосылки для развития таких форм милиарного туберкулеза. Поскольку аутопсия у нас не является обязательной, статистка таких форм милиарного туберкулеза не может быть точной.

При тифоидной форме у 90% больных за 3-5 месяцев до развития милиарного

туберкулеза могут отмечаться кратковременные подъемы температуры до  высоких

цифр, интоксикация, что обуславливает ошибочную диагностику брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. Клиническая картина тифоидной формы милиарного туберкулеза характеризуется особенностями эпидемиологического анамнеза, отсутствием продромального периода, неправильной температурной кривой, сопровождающаяся ознобом и проффузным  потоотделением при снижении, резкой слабостью, адинамией, тахикардией, полиаденитом, нарастанием симптомов дыхательной недостаточностью в динамике, спутанностью сознания и позволяет отличить тифоидную форму туберкулеза от брюшного тифа в течение первой недели заболевания. При аускультации у 70 % больных удается обнаружить шум трения плевры в межлопаточной или подмышечных областях и сзади по краю легких, что также является дифференциально - диагностическим критерием. В дифференциальной диагностике тифоидной формы миллианого туберкулеза с брюшным тифом важное значение приобретает своевременный посев крови на гемокультуру и реакция Видаля, которые помогут решить вопрос о диагнозе к концу первой недели заболевания.

       Легочная форма милиарного туберкулеза характеризуется преобладанием на фоне выраженной интоксикации симптомов дыхательной недостаточности: одышка, нарастающий цианоз, на фоне общей интоксикации. Отсутствие характерных для острых воспалительных процессов  в легких аускультативной симптоматики, может послужить основанием для диагноза милиарного туберкулеза.

        В клинике менингиальной формы  милиарного туберкулеза превалирует симптоматика рассеянного менингоэнцефалита,  с яркими вегето-сосудистыми нарушениями и склонность к спазму сосудов мозга. Рано выявляется «оглушенность», спутанность и даже потеря сознания, психические нарушения, обусловленные разлитым васкулитом. Оболочечные симптомы слабо выражены, течение менингита затягивается, некроз сосудистых стенок тромбозы и кровоизлияния обуславливает развитие параличей. Изменения в сосудах стволов мозга проявляет себя диэнцефальными и вегето-сосудистыми кризами.

Такое многообразие клинических проявлений милиарного туберкулеза обуславливает большие трудности в его диагностике. При тяжелом состоянии больных и выраженной интоксикации туберкулиновые пробы чаще отрицательные - состояние отрицательной анергии, обусловленное резким истощением иммунной системы организма. В процессе лечения через 1,5-2 месяца отрицательная туберкулиновая проба переходит в положительную. МБТ удается обнаружить при многократном исследовании мокроты или промывных вод бронхов чаще методом посева только у 10% больных, что снижает диагностическую ценность этого исследования, поскольку не может быть использовано для ранней и своевременной диагностике милиарного туберкулеза.

Одним из основных методов диагностики милиарного туберкулеза является своевременное рентгенологическое обследование грудной клетки. На ранних этапах болезни можно обнаружить только понижение прозрачности легких и усиление легочного рисунка, что не решает вопрос диагноза. Информативным является рентгенологическое обследование, проведенное на 10 – 14 день болезни. На рентгенограммах определяется симметрично расположенные, однотипные очаги, размером 1-3 мм малой интенсивности, с не четкими контурами, более густо расположенные в верхних отделах и по периферии легких. Подтверждает диагноз также наличие сетчатой ячеистости, как отражение реакции интерстиции легких, двусторонность и симметричность поражения в обеих легких, как по характеру, так и по протяженности очагов. Гораздо реже при остром милиарном туберкулезе определяются крупные очаги  по типу казеозной пневмонии, на рентгенограмме напоминающие “снежную бурю”.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно и также характеризуется выраженной интоксикацией напоминающую пневмонию. Однако выраженность и характер клинической картины этой формы диссеминированного туберкулеза  во многом зависит от протяженности и характера, а также срока развития процесса. При медленном развитии морфологических изменений в легких их ограниченности симптомы интоксикации мало выражены, что создает  впечатление бессимптомного течения процесса  и такие случаи, могут оказаться «рентгенологической находкой». Особенно часто эти варианты встречаются, когда подострый  диссеминированный туберкулез сопровождается экстраторокальными изменениями: орхит, эпидидимит, мезоаденит. Картина экстроторакального процесса преобладает в картине болезни, а легочные изменения выявляются в процессе дальнейшего обследования.

Быстрое прогрессирование подострого диссеминированного туберкулеза нередко связано, с каким то толчком извне  и сопровождается распространенными морфологическими и проявляет себя довольно выраженной интоксикацией  и легочной симптоматикой. Больные жалуются на слабость, снижение аппетита, потерю веса, ,  кашель, выделение мокроты. Распад очагов в легких может проявляться кровохарканьем, при вовлечении в процесс плевры появляется боль в грудной клетке  не всегда четко локализованная. Перкуторно удается  определить укорочение легочного звука в верхних отделах легких, аускультативно-выслушать ослабленное дыхание и иногда мелкопузырчатые влажные хрипы над участками распада в легких. 

В диагностике подострого диссеминированного туберкулеза большое значение имеет рентгенологическое обследование. На рентгенограмме выявляются очаги различных размеров малой интенсивности, без четких контуров. Благодаря имеющейся вокруг очагов инфильтрации  при близком расположении они сливаются, образуя участки инфильтрации. Слияние казеозных центров очагов и прогрессирование процесса приводит к распаду и образованию каверн, располагающихся симметрично, чаще под ключицей. Каверна, как правило,  тонкостенные округлой формы, без выра-женной инфильтрации вокруг. Истинные размеры таких каверн всегда меньше рентгенологически определяемых, поскольку они  раздуты вследствие викарной эмфиземы, присущей диссеминированному туберкулезу. Рентгенологически определяемые изменения при подострим  диссеминированном туберкулезе двусторонние, чаще симметричные, но могут быть и односторонними. В таких случаях очаги, как правило, локализуются в прикорневых отделах легких. Преимущественно лимфогенная диссеминация, связанная с активным туберкулезным процессом внутригрудных лимфатических узлов, может проявить себя расширением и смазанностью корней легких, нечеткостью их гранить.

Как правило, диагноз подтверждает положительная туберкулиновая проба Манту, склонная к гиперергии, наличие МБТ в мокроте. Бактериовыделение может быть подтверждено методом бактериоскопии. В диагностически сложных случаях бронхоскопия может выявить различные проявления туберкулеза  бронхов, вплоть до бронхонодулярных фистул. Сопутствующая клиническая симптоматика со стороны костей и суставов, мочеполовой системы, глаз, требует подтверждения туберкулезной природы этих патологий.

  Хронический диссеминированный туберкулез, характеризуется еще более многообразной клинической картиной, чем предыдущие формы диссеминированного  туберкулеза. На ранних этапах хронического течения, при появлении многочисленных очагов в верхушках легких болезнь может клинически не проявлять. По мере прогрессирования процесса и распространения очагов на все большие и большие участки  легких, проявляет себя клиникой подострого диссеминированного туберкулеза. Ошибки диагностики или недостаточно адекватное лечение приводит к хронизации процесса, болезнь приобретает волнообразное течение, со сменой периодов обострения и ремиссии. В периоды обострения могут быть повышение температуры, утомляемость, слабость, вегетативная реакция. Периоды интоксикации могут быть сравнительно короткими 2-3 недели и даже меньше. В связи с этим небольшое кашель, скудные хрипы в межлопаточной области обнаруживаемые при аускультации расцениваются врачами, как проявления неспецифического воспалительного процесса в бронхолегочной системе и болезнь прогрессирует. Постепенно к симптомами интоксикации и бронхолегочной патологии, приобретающем упорный и более выраженный характер, присоединяются признаки дыхательной недостаточности: одышка медленно, но неуклонного нарастает, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты, может быть кровохаркание. Вовлечение в процесс плевры обуславливает появление болевого синдрома. На клинику легочной патологии постепенно наслаивается симптомы экстраторакального туберкулеза, а чаще специфического поражения гортани: боль при глотании, осиплость голоса, усиливается и становится постоянным кашель. В отдельных случаях клиника экстраторакального туберкулеза превалирует в картине болезни: боль в суставах, особенно при нагрузке и быстрой ходьбы, гематурия. При объективном осмотре у больных выраженный акроцианоз или цианоз, дефицит веса, сухость кожи, характерная деформация грудной клетки  с уменьшением верхних отделов и расширением нижней границы легких, отставание в дыхании грудной клетки. Перкуторно укорочение перкуторного звука в верхних отделах грудной клетки, аускультативно: там же выслушивается ослабленное дыхание, обусловленное специфическими изменениями в легких и бронхах, а также эмфиземой, разнокалиберные сухие и влажные хрипы. Диагноз подтверждает обнаружение МБТ в мокроте и рентгенологическое обследование. На рентгенограмме определяется: деформация грудной клетки, сужение межреберных промежутков в верхних, расширение в нижних отделах, утолщение плевры, наличие разнохарактерных несимметричных очагов в обеих легких, от мелких малой интенсивности гематогенных очагов с участками просветления обусловленных распадом, до петрификатов. Локальные просветления, обусловленные эмфиземой, пневмосклероз, перибронхиальный и периваскулярный склероз не всегда позволяет обнаружить  каверны. Для подтверждение их приходится прибегать к томографии. Развитие склеротических изменений в легких нарушение бронхиального дренажа обуславливает уменьшение легочных объемов, деформацию, подтянутость и повышение интенсивности теней корней легких.