Лекция № 4 Диссеминированный туберкулез легких (стр. 3 )

При отсутствии бактериологической подтверждения диагноза и нехарактерной рентгенологической картине, с преобладанием склеротических и очаговых изменений, для подтверждения диагноза приходится прибегать к бронхоскопии. В доступных исследованию бронхах определяется деформация, признаки активного туберкулеза бронхов, рубцовые изменения. Туберкулиновые пробы в диагностике этой формы туберкулеза не имеют большого значения.

Осложнения диссеминированного туберкулеза нередки и зависят от особенности течения процесса. Для миллиарного туберкулеза характерны вовлечения в процесс плевры, дыхательная недостаточность, обусловленная интоксикацией и нарушением микроциркуляции в легких, нарастающая дыхательная недостаточность грозит смертью больного.

Подострый диссеминированный туберкулез может осложняться легочным крово-

харканьем или кровотечением в результате распада казеозных масс, а также плевритом.

Осложнения накладывают определенный отпечаток на клинику болезни и утяжеляют состояние больного.

       При хроническом течении диссеминированного туберкулеза развившиеся в легких морфологические изменения, а также нарушения в других органах и обменных процессах всего организма, создают предпосылки для развития различных осложнений, большинство из которых утяжеляет течение туберкулезного процесса. Естественным и наиболее частым осложнением является нарастающая дыхательная недостаточность, перерастающая в легочно-сердечную, с последующим легочным сердцем, приводящим к летальному исходу. Грозным осложнением является кровокархания и, легочное кровотечение, часто рецидивирующие сопровождающиеся анемией. Нередким осложнением является амилоидоз внутренних органов, еще реже спонтанный пневмоторакс с эмпиемой плевры и плевриты.

       Исходы диссеминированного туберкулеза обусловлены особенностями клинического течения, характером и протяженностью специфических изменений в легких, адекватностью и продолжительностью проводимой терапии. Милиарный туберкулез при своевременной диагностике и адекватном лечении, несмотря на тяжесть течения и распространенность процесса заканчивается, как правило, полным выздоровлением. Рассасывания милиарных очагов можно добиться за 2-5 месяцев, однако это еще не означает выздоровления, так как в этот период в лимфатической системе еще сохраняется МБТ, могут оставаться активные очаги экстраторакального туберкулеза и не восстанавливается полностью дыхательная функция легких. Рассасывание очагов не всегда бывает полным, и как результат неблагоприятного исхода миллиарного туберкулеза остаются инкапсулированные очаги. Несвоевременная диагностика, поздняя неадекватная терапия и осложненное течение миллиарного туберкулеза может стать причиной смерти больного.

       Исходы подострого диссеминированного туберкулеза, как правило, благоприятное, рассасывание очагов может быть полным с ограниченным склерозом межуточной ткани легкого неблагоприятными считаются исходы с сохранением частичных или полностью инкапсулированных очагов, формированием туберкулез, а также сформированных каверн, переходом в хронический диссеминированный туберкулез легких. Таким образом, подострый диссеминированный туберкулез может быть источником развития очагового, туберкулемы, кавернозного и фиброзно-каверзного туберкулеза легких.

Исходы хронического диссеминированного туберкулеза легких, как правило, мало благоприятны. Если не удается достичь  стойкой стабилизации процесса постепенно развивается клиника фиброзно - кавернозного или цирротического туберкулеза. При неадекватном лечении хронический диссеминированный туберкулез прогрессирует, осложняется и заканчивается смертью больного.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости своевременного выявления диссеминированного туберкулеза ВОП, что является довольно сложной задачей помимо того, что многообразие клинических проявлений диссеминированного туберкулеза роднит его с различными инфекционными заболеваниями и неспецифической легочной патологией, он относится к обширной группе диссеминированных процессов в легких, представлена более чем 150 заболеваниями, очень схожими не только по клиническим проявлениям, но и по рентгенологической картине. Поэтому в диагностике больное значение приобретает анамнез (болезни, эпидемиологический, профессиональный, семейный), состояние других органов, а также результаты специальных исследований: бронхоскопии, биопсии слизистой бронхов, трансбронхиальная внутрилегочная биопсия и биопсия внутригрудных лимфатических узлов.

В случаях, когда ВОП не в состоянии поставить диагноз при диссеминированных поражениях в легких необходима правильная ориентация для стационарного обследования: туберкулезный диспансер, онкологические, пульмонологические отделения. 

       

Микобактерией туберкулеза инфицирована третья часть населения всей планеты. Приблизительно 3 миллиона больных погибают от туберкулеза. Это самая частая инфекционная причина смерти на земле. Начиная с 1950 года до середины 1980-ых, благодаря применению эффективных антибиотиков в Соединенных Штатах Америки и в странах Западной Европы в обществе наблюдалась эйфория, связанная с резким уменьшением заболеваемости туберкулезом. В конце 80-х годов была отмечена массовая вспышка заболеваемости в США, Европе и, особенно, в Африке, частично за счет лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита. Туберкулез у лиц, страдающих СПИДом, развивается намного чаще и протекает тяжелее (ранняя диссеминация и быстрая деструкция легочной ткани), чем у ранее здоровых людей. Кроме того, у этих лиц выделяется мультистойкий по отношению к лекарственным препаратам штамм микобактерии туберкулеза. Микобактерии растут в 20-100 раз медленнее, чем другие бактерии. Требуется от 4 до 6 недель, чтобы получить колонию M. туберкулеза для определения чувствительности её к лекарственным средствам. Все это создает угрозу для широкого распространения инфекции. Общее количество больных туберкулезом достигает 50 млн, причем половина из них не старше 45 лет. 75% всех больных и умерших от туберкулеза приходится на развивающиеся страны Азии, Африки и Южной Америки, где туберкулез должен быть отнесен к эпидемическим заболеваниям без тенденции к уменьшению. По данным статистики в странах СНГ, в период с 1991 по 1996 годы заболеваемость туберкулезом увеличилась до  98,5% (детей - на 76%), а смертность за этот же период повысилась в 2,2 раза. Среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких диссеминированный туберкулёз диагностируют у 5 - 9 %, среди состоящих на учёте в противотуберкулёзных диспансерах - у 12-15%.

       За последние годы клиническая и морфологическая картина туберкулеза во всех странах, в том числе и в странах СНГ значительно изменилась. Изменения обусловлены, главным образом, индуцированным патоморфозом. Его составляющими являются особенности эпидемиологии, клиники и патологоанатомических проявлений.

       К основным эпидемиологическим особенностям туберкулеза в современных условиях следует отнести негативную динамику эпидемиологических показателей, повышение роли экзогенной инфекции при увеличении резервуара инфекций, рост эпидемиологического значения групп риска в отношении заболеваемости туберкулезом и особенности микобактерий туберкулеза, рост частоты первичной и вторичной лекарственной устойчивости и частоты микробных ассоциаций.

Клинические проявления туберкулеза отличают рост острых, деструктивных и распространенных форм, снижение эффективности терапии, изменение структуры его контингентов и форм, рост частоты

       Диссеминированный туберкулез легких относится к одному из компонентом синдрома диссеминации, и в общей пульмонологической практике имеет огромное значение.

Под словом диссеминация (от латинского disseminatio - рассеивать, распространять) принято понимать распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным, лимфатическим и иным путям в пределах одного органа или всего организма. Диссеминированный процесс может быть гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным. Бронхогенное обсеменение лёгких чаще встречают как фазу прогрессирования заболевания и не считают патогенетически типичной для диссеминированного туберкулёза.

Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется наличием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в лёгких.

       Среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких диссеминированный туберкулёз диагностируют у 5 – 9 %, среди состоящих на учёте в противотуберкулёзных диспансерах – у 12-15%. Дети и подростки заболевают диссеминированным туберкулёзом редко. Выявление среди них больных с этой формой туберкулёза указывает на большую распространённость туберкулёзной инфекции среди окружающих их людей. Диссеминированный туберкулёз нередко выявляют у лиц пожилого и старческого возраста, получающих по поводу различных заболеваний иммунодепрессивные препараты. Как причина смерти диссеминированный туберкулёз среди всех форм туберкулёза лёгких составляет 3-10%.

Терминология:

диссеминация бывает:

частичной и тотальной односторонней и двусторонней симметричной и ассиметричной

По размеру фокуса:

мелкофокусные диссеминации (фокус до 4 мм) среднефокусные диссеминации (фокус до 6 мм) крупнофокусные диссеминации (фокус более 6 мм)

Диссеминированный туберкулёз лёгких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множественных туберкулёзных очагов. Под этим названием было собрано несколько разнообразных по клиническим проявлениям заболеваний, объединённых наличием на рентгенограмме органов грудной клетки изменений симметричных в пространстве (двусторонние, приблизительно в аналогичных сегментах, чаще в верхних отделах) и во времени (изоморфность, одинаковая степень развития процесса - очаги, инфильтрация, каверны и т. п.). Ситуация, когда каверна возникла с одной стороны, а свежие очаги - с другой, позволяет диагностировать фазу обсеменения, а не диссеминированный процесс. Диссеминация при туберкулёзе может происходить на всех этапах развития болезни, поэтому в каждом клиническом случае процесс может носить черты как первичного, так и вторичного туберкулёза. Источником могут быть как свежий первичный туберкулёз, так и старые очаги в лимфатических узлах, лёгких или других органах.