Принципы и критерии диагностики психического развития ребенка с расстройствами аутистического спектра.
Цель исследования – разработка методики диагностики психического развития ребенка с РАС, пригодной для использования не только клиническими психологами, но и другими специалистами, осуществляющими комплексную терапию и реабилитацию ребенка с РАС (врачами-психиатрами, логопедами-дефектологами). Научная база исследования – научно-практический центр охраны психического здоровья детей и подростков.
Предлагаемая нами качественно-количественная оценка тяжести нарушений психического развития ребенка учитывает:
1) особенности динамики искаженного развития, а именно глубину, продолжительность и частоту регрессов, устойчивость отказов от развития в ключевых областях, а также степень неравномерности психического развития;
2) структурно-динамическую квалификацию симптомов как явлений задержки, искажения, повреждения, распада или отсутствия/полной несформированности;
3) адаптивное значение симптомов, т. е. определение, в рамках каких аффективно-поведенческих комплексов («выживания», «симбиотического», «экспансии», «привязанности/игрового-диалогического», «образно-игрового») они существуют;
4) важные для прогноза сохранные проявления, особенно в рамках игрового-диалогического, образно-ролевого аффективно-поведенческих комплексов и в поведении привязанности.
За основу нами был взят более ранний вариант методики, а именно методика диагностики эмоциональных нарушений у детей, в которой все симптомы упорядочены по уровням эмоциональной регуляции (Бардышевская, Лебединский, 2003). Методика основана на этологическом и психоаналитическом подходах с учетом уровневого строения поведения и символической активности ребенка.
На данном этапе по результатам анализа диагностической и коррекционной работы с 120 детьми с РАС из всего множества критериев психического развития ребенка нами были отобраны наиболее чувствительные к коррекционным воздействиям, продолжительность которых укладывается в средний срок госпитализации ребенка (полтора-два месяца) либо цикла коррекционного амбулаторного лечения, которое проводится с частотой один-два раза в неделю по часу в течение трех-четырех месяцев.
Представляется оптимальным делать отдельный прогноз по ключевым областям развития ребенка с РАС, а именно развития: 1) видов поведения, важных для адаптации в семье (пищевого, сексуального, выделительного, «сна-бодрствования», агрессии, привязанности, невербальной коммуникации); 2) социального поведения, важного для адаптации в детском коллективе (невербальной коммуникации, агрессии, привязанности, самоутверждения); 3) исследовательского поведения как показателя интеллектуальной активности ребенка, которая может быть довольно автономной от его социального поведения; 4) символической активности (игры, рисунка) и ее связи с реальным эмоциональным опытом ребенка; 5) речи как средства эмоциональной экспрессии, регуляции, коммуникации, познания.
Для данного сообщения мы отобрали критерии, важные для оценки и прогноза развития невербальной коммуникации как одного из ключевых симптомов аутизма и, в то же время, при хорошей динамике - как одного из признаков выздоровления ребенка или, по крайней мере, изменения траектории его психического развития на более легкий вариант. Кроме того, у мутичных детей с отказами от развития в ключевых областях именно невербальная коммуникация является той областью, где прогресс при реабилитации ребенка наиболее заметен.
1. Оценка внешнего вида и гармоничности облика ребенка осуществляется по универсальным критериям, принятым в педиатрии и детской психиатрии. Эта оценка дает представление об общем психосоматическом здоровье ребенка и влияет на его социальный статус. Известно, что дети с гармоничным обликом становятся любимчиками в детских учреждениях, получают больше внимания и заботы, что, в свою очередь, благотворно влияет на активность и настроение этих детей. Кроме того, важно соответствие внешнего вида ребенка его полу, возрасту, особенностям раннего развития.
2. Оценка основной жалобы родителей (матери) с точки зрения объективной критичности этого симптома для развития. Расхождение в понимании основной проблемы и общей тяжести состояния ребенка родителями и специалистами требует дополнительного исследования и в некоторых случаях специальной работы с родителями.
3. Оценка невербальной коммуникации ребенка с родителем (матерью). Критерии оценки: ведущий вид контакта (глазной, голосовой, тактильный), тип связей между ними (залипание; изоляция; фиксация определенного стереотипа; «звездная» связь, блокирующая проявление других типов поведения; иерархическая). Поскольку невербальная коммуникация носит двухсторонний характер, то предполагается и оценка особенностей невербальной коммуникации матери в общении со своим ребенком. Особенно важны для хорошего прогноза чувствительность матери ко всему спектру эмоциональной коммуникации ребенка (а не избирательная чувствительность только к позитивным или негативным его сигналам), участие матери в игре с ребенком, принятие ребенка.
4. Оценка невербальной коммуникации ребенка со специалистом (методика терапевтического наблюдения). Используются те же критерии, что и при оценке невербальной коммуникации ребенка с матерью. Кроме того, оцениваются подвижки коммуникации в ответ на пробные терапевтические воздействия специалиста.
5-6. Оценка развития способности ребенка в символической форме передавать особенности контакта с другими людьми. При этом оценивается зазор, расхождение в уровне символизации, доступном ребенку в контакте с матерью и уровнем, доступным в работе со специалистом.
7-8. Оценка развития речи ребенка (репертуара и степени ее интеграции с невербальным контактом) в коммуникации с матерью и специалистом.
Зона ближайшего развития расценивается как разница в уровне проявления поведения в общении с матерью и специалистом. Как правило, уровень достижений ребенка во всех этих областях в общении со специалистом выше, чем в общении с матерью
Каждое диагностически важное проявление оценивается по тяжести в баллах. Количество баллов, которое присваивается определенному симптому, складывается из оценки того:
1) насколько симптом захватывает все 5 ключевых АПК (степень генерализации симптома), чем больше АПК захвачено, тем больше балл;
2) является ли он проявлением задержки, искажения, повреждения, распада или полной несформированности на каждом из уровней ЭР (явления перечислены по мере утяжеления от задержки до полной несформированности);
3) насколько устойчивым является этот симптом (определяется по величине расхождения между проявлением симптома в коммуникации с матерью и со специалистом);
4) насколько патологический характер симптома нейтрализуется (корректируется) символической активностью самого ребенка.
Данный подход позволяет оценивать даже небольшой прогресс во время комплексной реабилитации ребенка с РАС, а качественно-количественная оценка (в баллах) - представлять его наглядно в виде графиков развития ребенка.
Литература.
Бардышевская
Бардышевская
Бардышевская, Лебединский
