Методическая разработка (стр. 3 )

В процессе развития остеомиелита большую роль играют особенности кровоснабжения костей в детском возрасте, а именно: значительно развитая сеть кровеносных сосудов, автономность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза, наличие большого количества мелких разветвлений сосудов, идущих радиарно через эпифизарный хрящ к ядру окостенения. У детей до 2-летнего возраста преобладает эпифизарная система кровоснабжения, в то время как метафизарная начинает развиваться уже после 2 лет. Эпифизарная и метафизарная системы обособлены, но между ними имеются анастомозы. Общая сосудистая сеть образуется только после окостенения эпифиза.

Ввиду функциональной разобщенности отдельных сосудистых систем процесс, особенно у детей раннего возраста, имеет незначительную тенденцию к распространению.

Важное значение имеет относительное замедление кровотока в общем бассейне внутрикостных сосудов, гаверсовых каналах и кровяных косных «озерах» по сравнению с кровотоком в питающем сосуде. Это может способствовать оседанию инфекта и продуктов воспаления в костях.

Наличие концевых замкнутых «мешочков» и центростремительное направление сосудов по отношению к ядру окостенения способствуют оседанию инфекции в этих сосудах. В зависимости от возраста ребенка преобладание той или иной системы кровоснабжения имеет значение для локализации процесса. Для детей до 2-3 лет характерно поражение эпифизарных зон. С возрастом, когда начинает усиленно развиваться система кровоснабжения метафиза, чаще всего страдает именно метафиз.

Возбудителем гематогенного остеомиелита может быть любой микроорганизм, но в последнее время чаще обнаруживается стафилококк (более 80%) или ассоциации стафилококка с кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой.

Входными воротами инфекции могут быть пупочная ранка, мацерированная кожа и опрелости; имеют значение также гнойничковые заболевания кожи, воспаления носоглотки и верхних дыхательных путей, латентно протекающая инфекция.

Провоцирующим моментом для возникновения остеомиелита может быть любой фактор, нарушающий местную трофику тканей. В этой связи придается значение травме, охлаждению и другим моментам.  При наличии провоцирующих моментов остеомиелит возникает только тогда, когда организм предварительно подготовлен к этому заболеванию (наличие сенсибилизации и воздействие разрешающей дозы антигена).

Патогенез острого гематогенного остеомиелита до настоящего времени окончательно не выяснен, однако имеющиеся данные могут осветить с большей или меньшей полнотой те или иные стороны возникновения и течения этого заболевания. Не отрицая полностью роли бактериального эмбола в концевых отделах сосудов костей и принимая во внимание важность нервнорефлекторных влияний при возникновении остеомиелита, следует, однако, подчеркнуть, что гематогенный остеомиелит может возникнуть только в сенсибилизированном организме. Эту точку зрения впервые высказал в 1937 г. Автор сенсибилизировал животных повторными введениями лошадиной сыворотки с бактериальной взвесью. На фоне сенсибилизации при непосредственном введении разрешающей дозы антигена (лошадиная сыворотка с бактериальной взвесью) в костномозговый канал удавалось вызвать остеомиелит. То же наблюдалось при введении разрешающей дозы внутривенно, но с предварительной травмой конечности. Этими опытами доказано, что остеомиелит развивается только в сенсибилизированном организме (латентно протекающая инфекция, сенсибилизация вследствие предшествовавших заболеваний, хроническая инфекция и др.). При наличии такого фона повышение вирулентности и размножения флоры, находящейся в организме ребенка, является разрешающим моментом.

Патоморфологический процесс в костном мозге и кости протекает следующим образом. Возникает резкий отек костного мозга с предшествующими быстро развивающимися некротическими изменениями. Значительно повышает давление в костномозговом канале, что нарушает трофику кости. По гаверсовым и фолькмановым каналам отечная жидкость распространяется под надкостницу и отслаивает ее. Обычно уже в течение  3-5 суток под надкостницей в значительном количестве скапливается кровянистая жидкость (часто с гноем, примесью жировых «бульонных» капель).

Продукты воспаления повышают проницаемость сосудов, увеличивая давление в костномозговом канале. Отек и тромбоз резко нарушают трофику костной ткани. Усиливается некроз, обусловленный как непосредственным воздействием некротоксина, так и изменением питания кости, костного мозга и надкостницы. Величина некроза в значительной степени зависит от калибра тромбированного сосуда: чем крупнее его калибр, тем больший участок кости поражается. Воспаление переходит в гнойное. Гной и продукты распада продолжают отслаивать периост, затем гной прорывается в мягкие ткани и по межмышечным щелям выходит в подкожную клетчатку, обусловливая появление межмышечных и подкожных флегмон.

Клиника

Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от ряда факторов, в том числе

от вирулентности микроорганизма, возраста больного, локализации и распространенности процесса.

В зависимости от превалирования общей или местной реакции на инфекцию различают три клинические формы острого гематогенного остеомиелита: адинамическую (или токсическую), септикопиемическую и местную (или легкую).

Заболевание в типичных случаях начинается остро. На фоне кажущегося благополучия появляется резкая боль в конечности. Дети старшего возраста способны достаточно точно локализовать место наибольшей болезненности. Ребенок держит больную конечность в вынужденном положении. Всякое движение резко усиливает боль. Если очаг располагается близко к суставу, то в процесс вовлекаются связочный аппарат и периартикулярные ткани. Возникает выраженная и стойкая контрактура сустава.

Температура с самого начала заболевания повышается довольно значительно, часто бывает озноб. В дальнейшем температура продолжает держаться, нередко с большими колебаниями. Больной бледен, вял, жалуется на боли во всем теле, общее недомогание. Ухудшается аппетит, усиливается жажда. 

При осмотре больной конечности наблюдается отечность кожи и подкожной клетчатки, увеличение окружности конечности. Даже осторожная пальпация области поражения резко болезненна. Отек и болезненность распространяются и на соседние участки. Сквозь кожу пораженной конечности часто видна сеть расширенных вен. Глубокую флюктуацию можно заменить при достаточно большом скоплении гноя под надкостницей, а также, если кость окружена незначительным мышечным футляром. Не следует, однако, упорно искать зыбление с целью обнаружения скопления гноя - это очень болезненно.

Рентгенографические признаки острого гематогенного остеомиелита проявляются обычно не ранее чем на 12-14 - й день от начала заболевания. На рентгенограмме в начальных стадиях отмечается расширение тени мягких тканей по сравнению со здоровой конечностью, иногда появление пузырьков газа. К числу основных рентгенологических симптомов относятся: периостит, пятнистость и негомогенность структуры кости, нередко наличие мелких теней, похожих на секвестры, с нечеткими контурами. Чтобы лучше рассмотреть разрушение костных балок, рекомендуется прибегать к помощи лупы или увеличительного стекла.

Лечение

Основным хирургическим методом лечения остается фрезевая остеоперфорация. Основная цель остеоперфорации — ликвидация повышенного внутрикостного давления. При этом можно наблюдать выделение гноя и небольших сгустков крови под давлением. 

У новорожденных и грудных детей с метаэпифизарным остеомиелитом используют пункционный метод местного лечения гнойного артрита с эвакуацией экссудата и промыванием полости сустава раствором антибиотика. 

Одним из основных компонентов является иммобилизация, которую производят с помощью гипсовой лонгеты по правилам иммобилизации при переломах. 

Следует подчеркнуть необходимость раннего комплексного лечения гематогенного остеомиелита в острой фазе. Только в этом случае можно предупредить переход острого процесса в хронический. По ликвидации выраженных острых явлений и нарушении фазы репарации продолжают иммобилизацию не менее чем 3-4 недель от начала заболевания и проводят повторные курсы лечения.

Эпифизарный остеомиелит

Заболевание встречается преимущественно у детей до 2-летнего возраста. Наиболее часто поражаются дистальный и проксимальный эпифизы бедренной кости, затем проксимальный эпифиз плечевой и большеберцовой костей. Другая локализация встречается реже.

Особенностью эпифизарного остеомиелита является частое вовлечение в процесс сустава. Последнее обстоятельство связано с расположением эпифизарной зоны в этом возрасте внутри суставной сумки. Процесс быстро распространяется на суставную сумку и параартикулярные ткани. Вначале выпот в суставе серозный, затем гнойный. 

Клиника

В 90% случаев эпифизарный остеомиелит характеризуется острым началом. На первый план нередко выступают общие явления: значительное повышение температуры в первые часы от начала заболевания, вялость, раздражительность, отказ от еды. В дальнейшем состояние не улучшается, продолжает держаться температура. Довольно быстро нарастает анемия. Ребенок щадит больную конечность, держа ее в вынужденном положении. Как правило, бывают контрактуры суставов.

Рентгенографические признаки эпифизарного остеомиелита появляются раньше, чем при остеомиелите другой локализации. Обычно уже на 5-10-й день можно найти ряд характерных симптомов: утолщение мягких тканей на стороне поражения, расширение суставной щели, нечеткость контура эпифиза на границе его с метафизом (иногда «бахромчатость» границы метафиза), при наличии ядра окостенения - пятнистость, а иногда частичный или полный лизис его. С 5-7-го дня болезни в 60% случаев появляется периостальная реакция.

Оценивая рентгеногическую картину при эпифизарном остеомиелите, следует помнить, что при отсутствии ядра окостенения очаг располагается в хряще и рентгенологически не проявляется. Отсутствие периостальной реакции также не исключает остеомиелита. В более поздние сроки можно найти очаги деструкции в метафизе.

Хронической стадии эпифизарного остеомиелита не бывает, если в процесс не вовлекается метафиз. Наблюдаются деформации конечностей.

Лечение

При эпифизарном остеомиелите лечение осуществляют по принципам терапии острой хирургической инфекции. Однако необходимо подчеркнуть, что все оперативные манипуляции на эпифизарной пластинке недопустимы (усиление деформации и нарушение роста кости). Методом выбора при лечении артритов является пункция сустава с отсасыванием содержимого, промыванием суставной полости и введением раствора антибиотиков. Даже при упорном течении гнойного артрита проводят лечение пункциями, так как артротомия в этом возрасте часто приводит к тугоподвижности сустава.