Методическая разработка (стр. 4 )

Для успешного лечения эпифизарного остеомиелита важным фактором является своевременность диагностики и терапии этого заболевания. Развивающиеся в дальнейшем тяжелые деформации конечностей связаны в основном с поздним лечением и несвоевременным проведением профилактических ортопедических мероприятий.

Хронический гематогенный остеомиелит. Если процесс не заканчивается через 3-6 месяцев, продолжаются периодические обострения, остаются свищи и гноетечение, то считается, что остеомиелит перешел в хроническую стадию.

Атипичные формы остеомиелита. «Первично хронический» остеомиелит развивается при высоких иммунобиологических свойствах организма, благодаря чему наступает быстрое отграничение очага. Следует, однако, подчеркнуть, что название «первично хронический» остеомиелит неправильное. Острая стадия этих форм существует, но ввиду незначительности клинических проявлений обычно просматривается.

К атипичным формам относят абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Олье и osteomyelitis antibiotica.

Абсцесс Броди характеризуется длительным течением, слабыми ноющими болями, чаще вечером или ночью, в области поражения, иногда субфебрильным повышением температуры. Поражаются преимущественно проксимальный метафиз большеберцовой кости, дистальный метафиз бедренной или проксимальный метафиз плечевой кости. При осмотре можно отметить некоторое утолщение конечности в области очага и нерезкую болезненность при интенсивной пальпации. Рентгенологически отмечается зона деструкции округлой формы с выраженным перифокальным склерозом. Секвестров и

свищей обычно не бывает. 

Лечение: оперативное – трепанация кости, выскабливание гнойных грануляций и пломбирование полости костного абсцесса антибиотиками.

Склерозирующий остеомиелит Гарре (osteomyelitis scleroticans Garre) описан в 1893 г. Возбудителем является слабовирулентный стафилококк. Начинается подостро и характеризуется болями в конечности, чаще ночными, нарушением ее функции, умеренным повышением температуры, лейкоцитозом, ускорением СОЭ и рентгенологически проявляется выраженной эбурнеацией кости со склерозированием костномозгового канала. 

Лечение: интенсивная антибиотикотерапия, физиотерапия (УВЧ). Если имеются очаги с секвестрами или гнойными грануляциями, производят их выскабливание. В последнее время применяют «корытообразную» резекцию или резекцию всего пораженного участка кости с последующей ауто - или гомотрансплантацией.

Альбуминозный остеомиелит Оллье (osteomyelitis albuminosa Ollier) описан в 1864 г. С самого начала протекает с незначительными локальными изменениями на конечности в виде небольшой инфильтрации мягких тканей и слабой гиперемии кожи. В первичном остеомиелитическом фокусе, между надкостницей и корковым слоем кости, не происходит нагноения, вместо гноя в очаге скапливается серозная, богатая белком или муцином жидкость, из которой удается высеять стафилококк и стрептококк.

Лечение: трепанация кости с удалением альбуминозной жидкости и пломбированием антибиотиками.

Так называемый антибиотический остеомиелит (osteomyelitis antibiotica) может наблюдаться у детей, которым ранее проводилась антибиотикотерапия, а также в случаях раннего, но недостаточно эффективного лечения антибиотиками. Клиника и рентгенологические признаки такого остеомиелита отличаются от типичной картины. Можно выделить несколько его особенностей.

Невыраженность процессов экссудации и разрушения. Воспалительный процесс отграничивается, развиваются только очаговые некрозы. Неяркость клинической картины: нет значительной температурной и лейкоцитарной реакции, имеется тенденция к переходу процесса в хроническую стадию по типу «первично хронического» остеомиелита (но возможны свищи). При эпифизарной локализации уменьшается число случаев появления гнойных артритов. Обнаруживаемые рентгенологически пятнистость кости, образование мелких полостей, незначительная (иногда отсутствующая) периостальная реакция, выраженное ранее склерозирование кости и тенденция к рассасыванию мелких секвестров.

«Антибиотический остеомиелит» ввиду абортивного течения и стертой рентгенографической картины часто очень трудно дифференцировать от остеоидостеомы, остеолитической саркомы, эозинофильной гранулемы и других заболеваний. Несмотря на стертость клинических проявлений, эта формы остеомиелита тоже подлежат интенсивной и комплексной терапии.

Гемангиома

Под гемангиомами подразумевают врожденные образования, исходящие из кровеносных сосудов. По своему характеру эти образования одинаково близки как к порокам развития, так и к истинным опухолям. Некоторые особенности течения гемангиом заставляют относить их к опухолевым процессам.

Гемангиомы у детей встречаются часто и составляют 45,7% всех опухолей кожи и мягких тканей. В большинстве случаев гемангиомы наблюдаются с рождения (90%), реже возникают в течение первых месяцев жизни. Девочки заболевают в 2-3 раза чаще, чем мальчики. Обычно опухоль располагается на открытых частях тела. Излюбленной локализацией гемангиом является лицо и волосистая часть головы (до 80% случаев). Помимо кожи и мягких тканей, могут поражаться различные органы. Описаны случаи

находок гемангиом в мозге, печени, средостении  и телах позвонков.

Различают следующие виды гемангиом

Простые, или капиллярные, гемангиомы состоят из множества капилляров, располагаются поверхностно, имеют вид пятна ярко-красного цвета с четкими границами и незначительно выступают над поверхностью кожи. К простым гемангиомам относятся сосочковые и звездчатые гемангиомы, наблюдающиеся у детей дошкольного и школьного возраста. Звездчатые гемангиомы представляют собой образования из расширенных извитых сосудов, располагающихся в коже, в центре которых находится основной питающий сосуд. Простые гемангиомы встречаются наиболее часто (96,2% всех гемангиом). Кавернозные, или пещеристые, гемангиомы состоят из наполненных кровью полостей, выстланных эндотелием и разграниченных перегородками из соединительной ткани. Располагаются кавернозные гемангиомы обычно в подкожной клетчатке, мышцах; кожные покровы могут быть не изменены. Отмечаются утолщение и увеличение объема пораженного органа. Кавернозные гемангиомы обычно бывают значительных размеров и не имеют четких границ. Различают диффузные и инкапсулированные гемангиомы. Последние растут медленно, в пределах собственной капсулы. Диффузные гемангиомы отличаются быстрым инфильтрирующим ростом. Кавернозные гемангиомы встречаются значительно реже, чем простые, и составляют около 2% всех гемангиом. Комбинированные гемангиомы представляют собой сочетание указанных выше видов гемангиом. Наблюдаются они в 1,4% случаев. Смешанные гемангиомы состоят из опухолевидных клеток, исходящих из сосудов и других тканей (ангиофиброма, гемлимфангиома, ангионеврома и др.)

Среди гемангиом раньше выделяли так называемую ветвистую гемангиому, исходящую из крупных кровеносных стволов. Однако, как показали дальнейшие наблюдения, ветвистая гемангиома является не опухолью, а пороком развития сосудов.

Клиника. Гемангиомы характеризуются наличием опухолевидных образований различной формы и величины с ярко-красной или слегка цианотичной окраской. Отличительной особенностью гемангиом является способность уменьшаться в размерах и изменять окраску (бледнеть) при надавливании на них. При крике ребенка, опускании головы опухоль увеличивается и становится более интенсивно окрашенной. При пальпации опухоль обычно безболезненна, горячее, чем окружающие здоровые участки.

Характерной особенностью гемангиом является их быстрый рост в первые месяцы жизни. Точечная гемангиома, обнаруженная при рождении ребенка, может в течение 2-3 месяцев распространиться на значительном участке и проникнуть в глубь тканей. В некоторых случаях поверхность гемангиомы изъязвляется, некротизируется и подвергается инфицированию. Возникающие гнойные раны нередко дают сильные кровотечения, которые могут потребовать экстренного вмешательства.

Диагностика гемангиом не представляет трудностей. Наличие опухоли красного цвета, уменьшение размеров и интенсивности окраски при давлении на нее - все это свидетельствует в пользу гемангиомы.

От гемангиом следует отличать врожденные сосудистые пятна, представляющие собой расширенные капилляры кожи. Эти пятна также чаще располагаются на лице, имеют ярко – красную или слегка синюшную окраску, но не возвышаются над поверхностью кожи. Отличительными особенностями этих пятен являются отсутствие роста и постоянство окраски.

Лечение. Начинать лечение следует с первых недель и месяцев жизни ребенка, как только поставлен диагноз.

Существует несколько методов лечения гемангиом. Показания к выбору того или иного метода зависит от : 1) вида опухоли; 2) ее размера и локализации; 3) возраста ребенка и его общего состояния; 4) темпа роста опухоли; 5) осложнений и функциональных расстройств, которые возникают в результате ее роста.

Лечение гемангиом может быть оперативным и консервативным. Хирургическое лечение показано в случаях, когда можно удалить опухоль целиком, в пределах здоровых тканей, без значительного косметического ущерба. При расположении гемангиом на лице (нос, околоушная область) это не всегда удается.

Иссечение опухоли является наиболее простым, радикальным и быстрым способом лечения и может быть применено во всех случаях, когда это технически возможно, особенно на закрытых частях тела. 

Если оперативное иссечение гемангиомы невозможно, применяют консервативные методы: 1) воздействие высокой или низкой температуры; 2) вспрыскивание в опухоль и окружающую ткань различных веществ, вызывающих склерозирование и последующее рубцевание гемангиомы; 3) лучевую терапию.

Криотерапия (воздействие холода) более показана при поверхностных гемангиомах на открытых участках тела. Криотерапия – наиболее распространенный метод. Техника лечения очень проста и может быть использована в любой поликлинике.  Для этого используют криодеструкторы, работающие на жидком азоте.

После криотерапии на месте замораживания возникает воспалительная реакция. Воспалительные явления исчезают к 7-12-му дню; к этому же времени отпадает корка, и становится видна поверхность, покрытая новым эпителием. В случае необходимости проводят повторные сеансы криотерапии, однако только после полного стихания воспалительных явлений.

С помощью криотерапии можно добиться успеха у 93% больных с простыми гемангиомами, причем рубец на месте опухоли бывает нежным, почти незаметным. Недостатками метода следует считать необходимость повторных сеансов, продолжительность лечения, болезненность, незначительную эффективность при глубоком расположении гемангиомы в тканях.

Вспрыскивание в опухоль склерозирующих средств показано в тех случаях, когда удаление опухоли мягких тканей оперативным путем невозможно. 

Следует отметить, что при обширном поражении, наличии смешанных видов гемангиом и позднем поступлении больного показан комбинированный способ лечения гемангиом. Применяется криотерапия в сочетании с инъекцией спирта или иссечением гемангиомы. Опыт показывает, что с помощью комбинированного лечения можно добиться иногда полного успеха в тех случаях, когда использование длительно одного только метода оставалось безрезультатным.

Лимфангиома

Лимфангиома - врожденная доброкачественная опухоль  или порок развития

лимфатических сосудов. Опухоль макроскопически представляет собой тонкостенные полости различных размеров -  от 1 мм до нескольких сантиметров, заполненные лимфой. Данные опухоли составляют приблизительно 10—12 % всех доброкачественных новообразований у детей.

Чаще всего заболевание проявляется в течение первого года жизни ребёнка, но большинство подобных образований выявляется к 3-му году жизни. Преимущественно лимфангиомы локализуются в областях скоплений лимфоузлов, растут довольно медленно, хотя и в ряде случаев могут резко увеличиваться в размерах за короткое время.

Диагностика основана на неинвазивных методах исследования, таких как УЗИ, рентгенография, магнитно-резонансная и компьютерная томография.

Лечение заболевания, как правило, хирургическое. При отсутствии экстренных показаний операцию выполняют после 6 месяцев жизни ребёнка.

Прогноз заболевания благоприятный, малигнизации опухолей зафиксировано не было. Хирургическое вмешательство полностью устраняет образование.

Клиническая классификации лимфангиом и гемангиом в основном совпадает. Различают простые, кавернозные и кистозные лимфангиомы.

Простая лимфангиома представляет собой разрастание лимфатических сосудов на ограниченных участках кожи и подкожной клетчатки. Кавернозная лимфангиома - наиболее частая форма, наблюдаемая у детей. Структура её представлена неравномерно наполненными лимфой полостями, образованными из соединительнотканной губчатой основы.

Кистозная лимфангиома может состоять из одной или множества кист величиной от 0,3 см до размера головы ребёнка, которые могут сообщаться между собой. Внутренняя поверхность кист выстлана эндотелием, а стенки содержат плотную соединительную ткань. Могут существовать переходные элементы лимфангиом, возможно сочетание разных форм.

Клиническая картина и диагностика

Простая лимфангиома представляет собой утолщение кожи, слегка бугристое, мягко-эластической консистенции.

При кавернозной лимфангиоме  иногда можно определить  флюктуацию. Кожа может быть спаяна с образованием, но не изменена или мало изменена. При надавливании опухоль уменьшается в размерах, затем медленно наполняется вновь. Рост достаточно медленный. Наиболее характерная локализация кавернозных лимфангиом - шея, околоушная область, щёки и язык. 

Кистозная лимфангиома представляет собой эластичное образование, покрытое растянутой кожей, которая, как правило, не изменена. Отмечается отчётливая флюктуация. Иногда через истончённую кожу просвечивает синеватое образование. При пальпации можно уловить неровность стенки кист. Наиболее часто эти лимфангиомы встречаются на шее. 

Диагностика лимфангиомы не вызывает затруднений.

Лечение лимфангиомы в основном хирургическое. Однако в которых случаях при небольших лимфангиомах, локализующихся в области носа, губ, околоушной области, проводят склерозирующую терапию, как при гемангиомах.

Хирургическое лечение заключается в иссечении лимфангиомы в пределах неизменённых тканей. Подобные вмешательства легче осуществляются при кистозных лимфангиомах. Кавернозные лимфангиомы часто распространяются в межфасциальные пространства, бывают спаяны с окружающими органами и тканями, и их полное иссечение не всегда возможно. В этих случаях оставшиеся участки лимфангиомы прошивают шёлковыми или капроновыми нитями. Весьма эффективна высокочастотная коагуляция (электрокоагуляция) оставшихся участков опухоли в плане предотвращения рецидивирования. Иногда для долечивания используют склерозирующую терапию.

Озлокачествления лимфангиом не наблюдалось. Оперативные вмешательства по поводу лимфангиом выполняются, если нет экстренных показаний, оперировать детей после первого полугодия.