очень чувствительно к изменениям давления. Водопровод улитки, вместе __________с
периневральными пространствами, формирует соединение между перилимфой и
спинномозговым пространством. Эндолимфатический проток и мешок передают
изменения давления с цереброспинальной жидкости на эндолимфу. Когда статическое
внутричерепное давление меняется (кашель, подъем на лифте, изменение положения
тела), то эндолимфатическое и перилимфатическое пространства испытывают одинаковые
изменения, поэтому внутреннее ухо остается интактным. Статические изменения
давления в среднем ухе передаются на внутреннее ухо через овальное или круглое окна.
Преддверие улитки и водопроводы работают как выравнивающие давление каналы с
цереброспинальной жидкостью в качестве буфера.
Считается, что головокружение возникает вследствие механического сверх-
раздражения сенсорных клеток, вызванного крайним растяжением структур внутреннего
уха. Согласно этой гипотезе, превышение давления и растяжение обусловлены
дисфункцией ЭМ, вызванной инфекциями, фиброзом, аллергическим или аутоиммунным
процессами. Усиленный синтез глюкопротеинов с последующим гипердренированием
эндолимфы также считается возможным механизмом головокружений при болезни
Меньера.
Болезнь Меньера может быть диагностирована на основании клинических
симптомов. Ее необходимо дифференцировать с позиционным периферическим
головокружением, вестибулярным нейронитом, лабиринтитом, акустической невриномой,
перилимфатической фистулой, синдромом Когана, неврологическими заболеваниями типа
рассеянного склероза.
Дегидратационные тесты занимают много времени, а их информативность далека
от удовлетворительной. Дегидратация тканей организма должна проявиться в улитке
через соответствующее улучшение слуха.
Электрокохлеография имеет несколько диагностических критериев, основанных на
измерении соотношения суммационного потенциала SP к потенциалу действия AP. Так,
например, у 81% пациентов с болезнью Меньера величина SP и соотношение SP/AP
превышают норму.
Лечение __________болезни Меньера.
149
Поскольку этиология и патогенез заболевания точно не известны, выбор метода
лечения болезни Меньера представляет для клинициста определенные трудности. Вне
зависимости от применяемого лечения, улучшение обычно отмечается у 60-80% больных.
Лечение вестибулярного синдрома, который определяет основную тяжесть
клинической картины заболевания, должно удовлетворять трем критериям:
1. ликвидировать головокружение
2. достичь быстрой и полной вестибулярной компенсации
3. уменьшить тошноту, рвоту и другие нейровегетативные проявления, сопровождающие
головокружение.
Лечение болезни Меньера может быть медикаментозным, не
медикаментозным и хирургическим. В соответствии с критериями GCP (качественной
клинической практики), эффективность любого из методов лечения, в том числе и
медикаментозного может быть доказана только проведением рандомизированных,
двойных слепых, плацебо контролируемых исследований. Однако до настоящего времени
отмечается недостаток больших и хорошо контролируемых исследований, которые бы
доказали превосходство одного метода лечения перед другим, поэтому выбор терапии
головокружения остается преимущественно эмпирическим и симптоматическим.
Немедикаментозная терапия заключается в ограничении потребления соли, до 1
грамма в сутки, и жидкости. У ряда больных это снижает эндолимфатическое давление,
улучшает слух и уменьшает частоту приступов головокружений.
На ранних стадиях болезни Меньера медикаментозное лечение более эффективно.
Различные препараты оказываются эффективными не только в лечении приступов
головокружения, но и при проведении длительных превентивных курсов лечения,
особенно на ранних стадиях сопровождающихся флюктуацией. В идеале, лечение
фармакологическими препаратами должно корректировать или устранять причину
головокружения.
Лечение острых приступов головокружения.
Вестибулярные супрессанты с противорвотным действием или без него
используют при острых эпизодах головокружения. Антигистаминные препараты
оказывают седативное действие на вестибулярный аппарат и противорвотный эффект.
Меклозин (Бонин), дименгидринат (Драмина) в двойных слепых исследованиях
продемонстрировали свою эффективность в сравнении с плацебо. Однако их
антихолинэргические свойства заставляют с осторожностью подходить к их назначению
больным глаукомой и заболеваниями предстательной железы, тоже касается и сульфата
150
атропина. Меклозин в таблетках назначают взрослым в дозе 25-100 мг в сутки, в
несколько приемов в зависимости от клинического эффекта. Дименгидринат в таблетках
назначается взрослым в дозе 50-100 мг, 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза не
должна превышать 300-400 мг.
Нейролептики обладают известным, более глубоким вестибулярным седативным
эффектом. Преимуществом их также является возможность парентерального введения.
Однако они тоже обладают антихолинэргическими побочными явлениями, могут вызвать
экстрапимрамидный синдром и галакторею. Галоперидол вводят в дозе 5-10 мг в/м или
в/в. Максимальная суточная доза составляет 30-40 мг. Для приема внутрь средняя
суточная доза для взрослых составляет 2,25-18 мг.
В качестве вестибуло-седативного препарата широко используется диазепам
(Седуксен, Реланиум, Валиум), который для купирования острых приступов
головокружения назначается в инъекциях. При тяжелых приступах возможно введение
взрослым в/в в дозе 10-30 мг. Если приступ продолжается, в/в введение можно повторить
через 1 час, затем через 4 часа. Суточная доза может достигать 80 мг. После прекращения
приступов или снижения их частоты переходят на в/м введение препарата каждые 4-6
часов.
Длительные превентивные курсы лечения.
Длительные курсы проводятся как средство предотвращения, так и купирования
приступов. Бетасерк, микрозер (Бетагистин) имеют структурное и фармакологическое
сходство с гистамином, однако преимуществом его перед гистамином в терапии
головокружений является возможность перорального приема и более широкие
терапевтические границы. Опубликовано не менее 5 двойных слепых, плацебо-
контроллируемых исследований по применению бетагистина. Как правило, препарат
назначают по 8 - 16 мг 3 раза в сутки не менее чем в течение 6 недель. У 80% больных
было достигнуто прекращение головокружений, однако достоверного улучшения слуха не
отмечалось. Побочные явления встречались редко и были выражены незначительно.
Диуретики. Как известно, глицерин положительно влияет на слух при болезни
Меньера. Он является основой и диагностических тестов при этой патологии. Другие
диуретики также играют роль в проведении диагностических тестов. Правда неясно, равен
ли их эффект эффекту глицерина в отношении изменения внеклеточной осмолярности.
Единственное двойное слепое, перекрестное, плацебо-контролируемое исследование было
проведено в отношении триамтерена (изобар, триампур композитум) + гидрохлортиазида
(гипотиазид). В нем было выявлено, что препарат эффективен в отношении
151
головокружений, но отдаленные результаты не подтвердили его влияние на динамику
слуха. В целом считается, что терапия диуретиками не влияет на прогрессирование
болезни Меньера. Триампур композитум назначают в начальной дозе по 2 таблетки 2 раза
в сутки (утром и днем). Для проведения длительного поддерживающего лечения дозу
уменьшают до 2 или 1 таблеток в сутки (2 таблетки утром или по 1 таблетке утром и
днем). Побочные эффекты этой группы препаратов хорошо известны.
Стероиды. Известно, что примерно у 6% больных с болезнью Меньера можно
заподозрить аутоиммунную этиологию заболевания. При этом у больных выявляют
повышенные уровни циркулирующих аутоантител (антиядерные, анти-ДНК,
ревматоидный фактор). В большинстве случаев заболевание этой этиологии бывает
двусторонним. Некоторые авторы предлагают лечение стероидами по традиционной
схеме - преднизолон в дозе 1 мг/кг/сутки в несколько приемов в течение 1 месяца.
Двойные слепые исследования стероидов по этому показанию не проводились.
Выдвигают также возможность интратимпанального введения стероидов.
Вазоактивные препараты. Большинство двойных слепых исследований с
вазоактивными препаратами проводили в сравнении с бетагистином, при этом была
установлена меньшая эффективность вазоактивных препаратов. Результаты исследований
кровотока улитки у морских свинок и людей предполагают, что гидропическая улитка
менее способна к ауторегуляции кровотока, что обосновывает необходимость применения
сосудистых препаратов. К данным препаратам можно отнести пентоксифиллин (Агапурин
ретард, Трентал), ксантинола никотинат, ницерголин (Сермион), кальция добесилат
(Доксиум), дипирадамол (Курантил). Пентоксифиллин - препарат, улучшающий
микроциркуляцию с ангиопротекторным действием - назначают по 400 мг 2 раза в сутки.
Препарат следует принимать после еды. Добесилат кальция является ангиопротектором;
предполагается, что он улучшает микроциркуляцию путем нормализации повышенной
проницаемости сосудистой стенки, увеличения резистентности капилляров и
эластичности эритроцитов, уменьшения агрегации тромбоцитов и вязкости крови.
Препарат назначают в дозе 500-1000 мг/сутки в 1 или 2 приема во время еды. Курс
лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. Дипирамол
назначают в дозе от 75 до 225 мг/сутки с возможностью увеличения до 450-600 мг/сутки.
Препарат принимают натощак за 1 час до еды. Ницерголин - препарат, улучшающий
мозговое кровообращение, с альфа-адреноблокирующим, а также активизирующим
метаболизм действием - назначают внутрь по 5-10 мг 3 раза в сутки. Лечение проводят
152
длительно, в течение 2-3 месяцев и более. Парентерально вводят либо по 2-4 мг в сутки
в/м, либо в/в капельно по 4-8 мг в 100 мл физиологического раствора или 5% глюкозы.
Аминогликозиды. Большинство современных публикаций по лечению болезни
Меньера признают эффективность интратимпанального введения гентамицина или
стрептомицина. Гентамицин вводят в среднее ухо в течение 2 дней, при этом
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
