Практическое ведение больных с головокружениями.
,
Головокружение является признаком целого ряда заболеваний, диагностикой и лечением которых
занимаются оториноларингологи, неврологи, терапевты, врачи экспертных комиссий и другие
специалисты медицины. В лекции с позиций оториноларинголога рассматриваются причины
головокружений и описываются конкретные ситуации, связанные с заболеванием вестибулярного
аппарата.
Введение
Нет более сложной диагностической и терапевтической задачи, чем точная
диагностика и эффективное лечение больных испытывающих головокружение.
Обеспечение равновесия тела в пространстве является сложным комплексом
сенсомоторных задач: ориентировка в пространстве, интегрирование ощущений в
центральной нервной системе и отдание соответствующих двигательных команд,
осуществление двигательных команд.
Информационный вход обеспечивается вестибулярной системой (полукружные каналы и
отолитовый аппарат), зрительной системой (слежение, оптокинетические движения,
саккадные движения глаз), соматосенсорной системой (проприорецепция, ощущение
давления). Для большинства движений головы и тела вышеперечисленные чувства дают
ограниченную информацию, которая поддерживает выработку соответствующей
двигательной команды. В некоторых случаях, когда одно или более чувств отсутствует
(темнота, податливая поверхность) или искажено (быстрое визуальное перемещение,
непредсказуемая поверхность), мозг должен выбрать ориентационно правильное
ощущение для формирования двигательной команды.
Вестибулярный лабиринт
Внутреннее ухо представляет собой заполненное жидкостью пространство
обслуживающее различные функции: слух (улитка) и равновесие (полукружные каналы,
utriculus, sacculus). Волосковые клетки представляют собой сенсорные клетки,
реагирующие на смещение жидкости в лабиринте в ответ на прохождение звуковой волны
(улитка) или в ответ на угловое ускорение головы (полукружные каналы) или в ответ на
линейное ускорение/гравитацию (utriculus, sacculus).
140
Каждая волосковая клетка имеет один длинный апикальный вырост - киноцилию и
несколько коротких стереоцилий. Вне зависимости от отдела лабиринта в котором
находится волосковая клетка, метод их стимуляции и деполяризации один и тот же.
Отклонение стереоцилии к киноцилии приводит к повышению потенциала,
соответственно отведение стереоцилий от киноцилий приводит к снижению потенциала.
Таким образом, реакция на движение в любом направлении кодируется специфической
ориентацией волосковых клеток в полукружных каналах и отолитовом аппарате.
Каждый лабиринт содержит три заполненных жидкостью кнала (латеральный, верхний и
задний) ориентированные друг к другу под углом 900. Каждый канал содержит
расширенный конец (ampullae), в котором имеется возвышение с волосковыми клетками
(cristae ampullaris) и полупрозрачная, студенистая масса (cupula ampullaris). При угловых
движениях головы, инерция жидкости в каналах вызывает давление на купулу, что
стимулирует волосковые клетки на гребешке (cristae) и в зависимости от направления
движения жидкости увеличивает или уменьшает потенциал.
В отолитовом органе (utriculus, sacculus) волосковые клетки погружены в maculae и
покрыты так называемой отолитовой мембраной. Невральная активность присутствует в
отолитовом аппарате за счет сил гравитации.
Центральный отдел вестибулярной системы
Информация об активности волосковых клеток в полукружных каналах передается
через верхнюю (латеральный и верхний каналы) и нижнюю (задний канал ветви VIII
черепоно-мозгового нерва в вестибулярные ядра ствола мозга. VIII нерв является
биполярным с расположением тел нейронов в ганглии Scarpa во внутреннем слуховом
проходе. Большинство синапсов от полукружных каналов находятся в медиальном и
верхнем вестибулярных ядрах. Нейроны 2-го порядка идут в составе ипси и
контралатерального, медиального продольного пучка достигая 6, 4, 3 глазодвигательных
ядер. Третий (моторный) нейрон иннервирует наружные глазные мышцы для
осуществления спаренных движений глаз выравнивающих движение головы в
противоположную сторону. Это является основой прямого так называемого вестибулярно-
глазного рефлекса (ВГР). Второй мультисинаптический путь ВГР существует и
функционирует в согласованности с прямым, как модулятор и интеграторсигналов от
зрительных и проприоцептивных систем. Без ВГР стабилизация взгляда во время
прерывистых и быстрых поворотов головы (ходьба, движение в машине, сердечные
сокращения) будет нарушена и острота зрения снизится.
141
Напротив, sacculus и utriculus снабжают мозг информацией о линейных
ускорениях, включая гравитацию. Верхние волокна VIII нерва иннервируют macula
utriculae и передне-верхнюю часть macula sacculae. Нижние волокна иннервируют
основную часть sacculus. Большая часть волокон от синапсов находятся в медиальном и
латеральном вестибулярных ядрах, которые дают начало нейронам второго порядка в
клетках переднего рога шейного отдела спинного мозга (медиальный
вестибулоспинальный путь) и всего спинного мозга (латеральный вестибулоспинальный
путь). Главное назначение этих путей передавать изменения ориентации в соответствии с
гравитацией и линейными силами на мышцы шеи, грудной клетки и нижние конечности.
Меньшее количество волокон доставляют информацию от sacculus и utriculus к наружным
мышцам глаза для вызова ротационных и вертикальных глазных движений во время
поворотов головы.
Средняя часть мозжечка играет основную роль в модулировании окончательной
моторной активности вызванной ВГР и вестибуло-спинальным рефлексом. Прямой (VIII
нерв) и непрямой вестибулярный пути достигают мозжечка, который посредством
подавления активности клеток Пуркинье осуществляет тонкую регулировку глазных и
постуральных движений и обеспечивает взаимодействие между вестибулярным,
зрительным и проприоцептивным ощущением.
Другие области среднего мозга и коры головного мозга осуществляют
формирование вестибулярного ощущения. Нисходящие вестибулокортикальные пути
включают три составляющие: вестибулярные ядра, талямус и переднюю сильвиеву
борозду, нижнюю теменную борозду. Эти пути обеспечивают интеграцию вестибулярных,
проприоцептивных и зрительных сигналов для создания осознанного ощущения
ориентации тела в пространстве.
При повреждении в одном из лабиринтов (инфекция, травма, гидропс)
импульсация от пораженного уха снижается, ствол мозга определяет ассиметрию от
лабиринтов. За счет ассиметрии генерируется медленное движение глаз в пораженную
сторону и быстрое возвратное движение в сторону интактного уха. При наступлении
компенсации спонтанный нистагм исчезает.
Понятие головокружение
Описание головокружения пациентами разнообразно и связано с социальным и
интеллектуальным статусом больного, длительностью заболевания и другими факторами.
Для того чтобы унифицировать понимание типа головокружения мы предлагаем таблицу
терминов принятых в англо-язычной литературе с описанием характера головокружений.
142
Медицинский термин Описание
Несистемное головокружение Ощущение пространственной
дизориентации
Системное головокружение Ощущение движения или изменения
положения тела
Осциллопсия Трудности при ходьбе, скачках на лошади
или чтении за счет затруднения
фокусирования взгляда на движущихся
объектах.
Физиологическое несистемное
головокружение
Укачивание, “морская болезнь”,
головокружение при взгляде с высокой
точки (не путать с гипоксическим),
обморочные состояния при посадке
самолета или на водное судно и потемнение
в глазах
Предобморочное состояние Появление звона в голове, сонливости и
ощущение неотвратимости надвигающегося
состояния
Психофоизиологическое головокружение Приступы страха, учащенное дыхание,
агорафобия.
Зрительное несистемное головокружение Затруднение фокусирования взгляда
Мультисенсорное несистемное
головокружение
Несистемное головокружение и
неустойчивость в незнакомом окружении
Центральное несистемное головокружение Ощущение вращения в голове
Факторы риска головокружений
Пациенты страдающие головокружением демонстрируют множество симптомов
вовлечения различных систем организма. При физикальном обследовании часто не
удается выявить специфические диагностические признаки. Поэтому первостепенная
задача подробно собрать анамнез больного с учетом всех возможных факторов риска.
Факторы риска головокружения чрезвычайно разнообразны и могут вовлекать несколько
различных систем организма, влияние которых может быть малозаметно.
Факторами риска могут являться: нарушение зрения (например, подбор новых
очков), заболевания сердечно-сосудистой системы оказывают влияние на
периферическую сосудистую систему в целом (например, сниженная фракция выброса,
аритмии), неврологические заболевания - периферическое и центральное влияние на
вестибулярную, зрительную, проприоцептивную системы (церебро-васкулярные
заболевания). К факторам риска также относится возраст (собственно-дегенеративные
изменения и сопутствующие заболевания), травма головы в анамнезе (постконтузионный
синдром, кровоизлияние в ствол мозга, переломы височных костей, перилимфатическая
143
фистула и т. п.), применение ототоксических препаратов, заболевания уха (лабиринтит,
перилимфатическая фистула после стапедопластики), аутоиммунные заболевания,
психиатрические заболевания (фобии и депрессии), побочные действия лекарств.
Побочные действия следующих групп препаратов могут вызвать головокружения:
•Аминогликозиды наиболее часто являются причиной ятрогенно вызванного
необратимого головокружения и сенсоневральной тугоухости и могут возникнуть даже
при контроле уровней препарата в плазме.
•Петлевые диуретики (особенно при внутривенном введении в высоких дозах)
•Ванкомицин (часто применяется для лечения инфекций вызванных метициллин
устойчивым Staphylococcus aureus, при непереносимости пенициллинов и
цефалоспоринов).
•Химиотерапевтичесие противоопухолевые препараты
•Цисплатина, Циклофосфамид
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
