ототоксический эффект формируется через 10-14 дней. После двукратного вливания
необходимо ожидать эффекта 4 недели. Если эффекта нет, то одно или два вливания
повторяют. Наиболее простой способ введения в среднее ухо - тонкой иглой через
барабанную перепонку шприцем объемом 1 мл; можно вводить препарат и через шунт.
При тяжелой, двусторонней форме заболевания возможно внутримышечное
введение стрептомицина. В экспериментах на животных доказано, что аминогликозиды
вызывают деструкцию темных клеток сосудистой полоски и сенсорных вестибулярных
клеток. В клинических исследованиях головокружения исчезают у 60-80% больных, слух
ухудшается у 20-30% больных. На фоне лечения аминогликозидами может возникнуть
осциллопсия и расстройство равновесия.
Итак, из медикаментозных препаратов, применяемых для лечения болезни
Меньера, только бетагистин и диуретики доказано эффективны при длительных курсах
лечения. Однако эффект наступает лишь в отношении головокружений, поэтому данное
лечение расценивается не более, чем как симптоматическое. То же касается и
аминогликозидов.
Хирургическое лечение.
Проводимые на протяжении 10 лет медикаментозное лечение и консервативная
хирургия (декомпрессия эндолимфатического мешка или дренирование) в сочетании с
естественным развитием клинической картины болезни Меньера избавляют от приступов
65-80% больных. Мы рассматриваем возможность хирургического лечения только в том
случае, когда все консервативные методы лечения головокружений исчерпаны. При этом
необходимо помнить, что хирургия высокоэффективна при головокружениях, но не
гарантирует от дальнейшего снижения слуха.
Существует три основных вида хирургических вмешательств на
эндолимфатическом мешке: декомпрессия, дренирование и разрушение. Существуют
данные о хороших результатах для каждого из них. Однако есть что-то иррациональное в
попытках поместить дренаж в образование с альвеолярной структурой (при этом разрушая
ее, с последующим фиброзом), ожидать дренажной функции в объеме не более одной
капли и предполагать наличие свободного потока от мешочка через эндолимфатический
153
проток. Хирургический опыт в других областях человеческого организма не дает повода к
оптимизму: даже если такой дренаж и устанавливают, за ним необходим постоянный
уход.
Наиболее известной и «старой» операцией по дренированию эндолимфатического мешка
является операция Portmann G. (1926). Принципы дренирующих операций были
использованы другими авторами в попытках модифицировать оригинальную технику и
создать новые хирургические решения. Предложена операция House, в которой после
вскрытия медиальной стенки эндолимфатического мешка вводят шунт между
субарахноидальным пространством и просветом мешка. Операция Hasegawa-Naito
идентична по концепции, но медиальная стенка мешка открывается с пластическим
этапом и использованием лоскутов. Операция Fick заключается в открытии sacculus через
окно преддверия.
Однако в настоящее время чаще всего проводится обнажение эндолимфатического
мешка, что является модификацией операции Portmann G. Операция заключается в
подходе через сосцевидный отросток к ЭМ, который лежит на задней поверхности
височной кости, и обнажении его латеральной поверхности для получения быстрой
декомпрессии эндолимфатической поверхности. Только тщательно отобранные пациенты
с болезнью Меньера могут быть успешно оперированы.
Техника операции. Больной лежит на спине с головой, повернутой в сторону,
противоположную оперируемому уху; кожа сосцевидного отростка выбрита и обработана
антисептиком, наружный слуховой проход также очищен и обработан. Так как во время
операции используют бор-машину, то практически всегда проводится наркоз, хотя
возможна и местная анестезия.
Используют инструменты, необходимые для мастоидотомии, и микроинструменты
для тимпанопластики.
Разрез кожи делают по позадиушной складке, от височной линии до уровня
нижней стенки наружного слухового прохода, затем ниже и кзади к верхушке
сосцевидного отростка. Ткани разрезают послойно, освобождая всю поверхность
сосцевидного отростка. Кость удаляют бором в прямоугольной области, ограниченной
сверху височной линией, спереди - наружным слуховым проходом и передней частью
сосцевидного отростка, снизу - горизонтальной поверхностью, отделяющей верхушку
сосцевидного отростка от оставшейся плотной кости, сзади - вертикальной линией,
проведенной отступя 2 или 3 см от наружного слухового прохода. Кость удаляют до
появления первых ориентиров - кости над латеральной частью сигмовидного синуса,
который является задней частью операционного поля. После появления первых
ориентиров открывают antrum, расширяя его к сигмовидному синусу кзади, к
сосцевидному отростку кпереди и к aditus кпереди и кверху, до появления третьего
ориентира – латерального полукружного канала. Латеральный полукружный канал
используют как ориентир для более глубокого сверления кзади, где выявляется плотная
кость заднего полукружного канала. При выявлении заднего полукружного канала работа
по формированию доступа закончена.
Эндолимфатический мешок находится кпереди от сигмовидного синуса и позади
заднего полукружного канала. Его правильная позиция определяется по линии
проходящей в передне-заднем направлении через латеральный полукружный канал (линия
Donaldson). Наиболее часто он находится прямо под ней. В этом месте обнажают область
размером 2 см в высоту и 1 см в ширину, затем обнажают твердую мозговую оболочку и
идентифицируют мешок, который имеет несколько другой цвет, чем окружающая его
твердая мозговая оболочка. В полость укладывают кусочек рассасывающегося материала
и послойно ушивают рану. Таким образом область эндолимфатического мешка обнажают
от окружающей кости для создания возможности его расширения, кроме того, считается,
что ревасуляризация в этой области, например, за счет тампонады мышечным лоскутом,
способствует улучшению обменных процессов в области эдолимфатического мешка.
Осложнения. Обычно осложнения связаны с техническими проблемами,
обусловленными анатомическими аномалиями. Бывает трудно идентифицировать ЭМ из-
за нависания синуса над эндолимфатической ямкой, при этом возможно неосторожное
вскрытие сигмовидного синуса. Маленькое расстояние между синусом и задним
полукружным каналом может привести к случайному вскрытию заднего полукружного
канала. Вскрытие твердой мозговой оболочки происходит при несоблюдении ориентиров
для ЭМ.
Однако после довольно долгого периода радужных надежд по поводу
эффективности операций на ЭМ, были проведены двойные слепые, рандомизированные
сравнительные исследования J. Thomsen et al. (1981, 1995). Сравнивали шунтирование
эндолимфатического мешка и кортикальную мастоидэктомию, шунтирование
эндолимфатического мешка и шунтирование барабанной полости. Выявлены одинаковые
результаты: достоверное уменьшение головокружений и отсутствие изменений в
отношении слуха и ушного шума. Таким образом, достоверного эффекта хирургических
вмешательств на эндолимфатическом мешке выявлено не было. В настоящее время
существует также селективная перерезка вестибулярного нерва, которую проводят при
тяжелых приступах головокружений и полной неэффективности консервативного
лечения. Оценка отдаленных результатов данного вмешательства показала, что
отдаленные результаты в отношении головокружений лучше, чем при операциях на ЭМ
мешке, достоверных отличий в отношении слуха и шума выявлено не было.
Заключение
Головокружение - это тягостное состояние, вызванное различными причинами.
Болезнь Меньера - синдром периферической кохлео-вестибулярной природы, при котором
головокружение сосуществует с (первоначально флюктуирующей) тугоухостью, шумом и
заложенностью в ухе. Это не одно заболевание, а конечный результат различных явлений,
которые могут вызвать повреждение внутреннего уха.
Эффективность медикаментозного лечения необходимо оценивать за период не менее
3-х месяцев. Если получен полный клинический эффект, лечение можно прекратить.
Продление терапии еще на 3 месяца возможно у больных с умеренно выраженной
реакцией на лечение. При неэффективности лечения необходимо применять
хирургические методы, такие как обнажение эндолимфатического мешка. Если обнажение
оказывается неэффективным, выбор лечения колеблется между терапией
аминогликозидами или селективной перерезкой вестибулярного нерва.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
