СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объекты и дизайн исследования. Работа выполнялась в пять этапов на базе ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница». Одобрена Комитетом по этике ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
1 этап. Эпидемиологическое одномоментное исследование распространенности бесплодия в Кемеровской области (п=1500)
2 этап. Выявление основных факторов риска бесплодия (исследование случай-к^тро^л1=600)
3 этап. Комплексное исследование причин бесплодия в браке (одномоментное, п-250)
4 этап. Проспективное, сравнительное, простое слепое плацебо-контролируемое исследование влияния интравагинальной пелоидотерапии на содержание гормонов, состояние кровотока в маточных и яичниковых артериях, микробиоценоз влагалища, менструальную и репродуктивную функции в комплексе лечения эндокринного и трубного бес!]Лодия_(п=120)
5 этап. Проспективное, рандомизированное слепое (single-blind) штацебо-контролируемое исследование эффективности полостной пелоидотерапии в комплексе лечения пациенток с НЛФ и бесплодием (п=40)
Рис. 1. Дизайн исследования
На первом этапе проведено исследование распространенности бесплодия в браке методом анкетного опроса 1500 женщин репродуктивного возраста в городах (Кемерово, Гурьевск, Ленинск-Кузнецкий) и сельской местности (п. Яя, п. Тяжин), которые стали объектом исследования.
Второй этап включал выявление факторов риска бесплодия путем анализа данных анкетирования 600 женщин фертилыюго возраста (из выборки 1500 женщин) и их амбулаторных карт (учетная форма 252) с изучением социального статуса, анамнеза, гинекологической и соматической патологии и других факторов. Первую группу (случай) составили 300 инфертильных женщин (201 - горожанка, 99 - жительниц села). Вторую группу (контроль) составили 300 фертильных респонденток (201 - горожанка, 99 - сельских жительниц).
На третьем этапе проведено исследование причин женского бесплодия в различных районах Кемеровской области путем анализа данных обследования 250 инфертильных супружеских пар. Причина бесплодия устанавливалась на основании данных объективного осмотра и результатов дополнительных методов исследования по протоколу ВОЗ (№ 000), включая лапароскопию.
Четвертый этап включал проспективное, сравнительное, простое слепое плацебо-контролируемое исследование влияния интравагинальной пелоидотерапии на содержание гормонов, состояние кровотока в маточных и яичниковых артериях и микробиоценоз влагалища, менструальную и репродуктивную функции в комплексе лечения 120 пациенток с бесплодием.
Критерии включения: установленный диагноз трубно-перитонеального и эндокринного бесплодия (с применением лапароскопии); подписание информированного согласия.
Основную группу (I) составили 100 женщин, которым были назначены одноразовые полимерные инъекторы с гелем на основе грязи Мертвого моря интравагинально 12 процедур по 30 минут («БиЛайфМед», Россия). В группу сравнения (II) включены 20 женщин, которым были назначены по аналогичной схеме одноразовые полимерные инъекторы, содержащие плацебо. Плацебо-препарат представляет собой индифферентный водорастворимый гель на основе гидроксиэтилцеллюлозы и красителя, по консистенции, цвету и запаху идентичный оригинальному. Пелоидотерапия назначалась на 6-7 день после эндоскопической операции.
Основная доля эндокринных нарушений (90%) была представлена СПКЯ и НЛФ.
Пятый этап. Проспективное, рандомизированное слепое (single-blind) плацебо-контролируемое исследование эффективности полостной пелоидотерапии в комплексе лечения 40 пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы и бесплодием.
Критерии включения: установленный диагноз НЛФ и бесплодия; подписание информированного согласия.
Дизайн исследования представлен на рисунке 2.
Рис. 2. Дизайн исследования эффективности интравагинальной пелоидотерапии у пациенток с НЛФ и бесплодием (проспективное, рандомизированное слепое (б^ЬЬНпс!) плацебо-контролируемое, 5 этап работы)
Включение пациенток в исследование проводилось с сентября по декабрь 2008 года, с последующим наблюдением в течение 1 года.
Методом стратификационной рандомизации сформированы две группы наблюдения. Стратифицирующим признаком являлась причина бесплодия. Основную группу (I) составили 20 женщин, которым были назначены одноразовые полимерные инъекторы с гелем на основе грязи Мертвого моря интравагинально 12 процедур по 30 минут ежедневно («БиЛайфМед», Россия). В группу сравнения (II) включены 20 женщин, которым были назначены по аналогичной схеме одноразовые полимерные инъекторы, содержащие плацебо.
Критериями исключения на четвертом и пятом этапе являлись: общие заболевания, исключающие санаторно-курортное лечение; обострение хронического воспалительного заболевания органов малого таза; наличие ИППП; предраковые заболевания вульвы, влагалища и шейки матки, эндометрия; мочеполовые и кишечнополовые свищи; лактация и все сроки беременности; гиперпластические процессы эндометрия; доброкачественные опухоли половых органов; эндометриоз; ДМК; отказ пациентки от участия в исследовании.
Исследование проводилось на базе ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» в гинекологическом отделении (зав. к. м.н. ), отделении УЗИ (зав. к. м.н. ), отделении общей и инфекционной патологии (зав. ), бактериологической (зав. ) и иммунологической лабораториях (зав. ). Методы исследования. Эпидемиологические: Сбор информации проводился путем анкетирования, выкопировки данных из первичных медицинских документов. Лабораторные:
1. Бактериоскопический и бактериологический методы с определением трихомонад, гонококков, титров анаэробных и микроаэрофильных лактобацилл, строгих неспорообразующих анаэробов и грибов рода Candida;
2. ПЦР (полимеразной цепной реакции) с использованием набора «Евроген» (Россия) для диагностики Ur. urealiticum, М. genitaьum, Chi. trachomatis в материале, взятом из цервикального канала и уретры;
3. Определение концентраций гормонов: ПРЛ, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови на 5-6 день менструального цикла, прогестерона в середине лютеиновой фазы методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов «DSL» (USA);
4. рН-метрия влагалищного содержимого (с применением тестовых полосок «Радуга ПИЮ», 000 «Дапьмедико», г. Владивосток).
Инструментал ьные методы:
1. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось вагинальным датчиком в режиме двухмерной визуализации аппаратом «Voluson 730 pro» (Япония), щитовидной железы - «Aloka-5500» (Япония);
2. Гистеросальпингография выполнялась с использованием цифрового рентгеновского аппарата PHILIPS «DIAGNOST-94» (Япония);
3. Лапароскопия и гистероскопия осуществлялись в первой фазе менструального цикла с использованием оборудования фирмы «OLIMPUS» (Япония);
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проводилась с использованием аппарата PHILIPS «GIROSCAN T5-NT» (Япония);
5. Допплероэхография органов малого таза выполнялась с использованием аппарата «Voluson 730 pro» (Япония) трансвагинальным датчиком. Регистрировали кровоток в маточной и яичниковой артериях. Для оценки кривых скоростей кровотока анализировали индексы сосудистого сопротивления: индекс резистентности - ИР (1R), пульсационный индекс - ПИ (PI) и систолическое отношение - С/Д (S/D);
6. Пайпель-биопсия эндометрия осуществлялась через 2 дня с середины лютеиновой фазы менструального цикла с использованием одноразового внутриматочного зонда («Jiangsu Suyun Medical Materials Co., ltd», КНР). Статистический анализ данных проводился с использованием пакета
прикладных программ StatSoft Statistica 6.1. Характер распределения данных оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. В зависимости от вида распределения данных применялись различные алгоритмы статистического анализа. Для представления количественных данных приводили описательную статистику: среднее (М), стандартное отклонение (a), a также медиана (Me) и межквартильный размах (25-й и 75-й процентиль) в случае распределения величин отличающегося от нормального. Для проверки статистической гипотезы о равенстве средних рангов двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-Test). Для анализа внутригрупповой взаимосвязи количественных признаков применялся критерий Вилкоксона (Wilcoxon-test). Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности (%2), в случае парных наблюдений - критерий МакНемара (McNemar %2). При частотах меньше 5 применялся точный критерий Фишера (Fisher exact р) (двусторонний тест).
Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска бесплодия оценивался по величине отношения шансов (ОШ) по формуле: ОШ= AD/BC, где: А - число лиц из группы, страдающих бесплодием, имеющих изучаемый признак; С - не имеющих; В - число лиц из группы фертильных женщин, имеющих изучаемый признак; D - не имеющих. Для проверки гипотезы об отсутствии различий между группами использовался у2 для четырехпольной таблицы. Для демонстрации силы связи вычисляли 95% доверительный интервал (95% ДИ) для ОШ по методу Woolf [, 2002; 2007]. Для этого рассчитывали нижнюю и верхнюю границы ДИ по формуле:
In (ОШ) ± txVl/A+1/B+l/C+l/D, где t - коэффициент доверия (t=l,96 при V=95%). После преобразования нижней и верхней границы путем обратного логарифмирования (ехр), получали ДИ. Если ДИ для ОШ включал 1,0, то анализируемый признак не
имел рисковой значимости. Если все значения ДИ были выше 1,0, то изучаемый признак являлся фактором риска. При ДИ ниже 1,0 - признак являлся фактором устойчивости.
Необходимый объем выборок рассчитывался по номограмме Альтмана.
Для оценки эффективности полостной пелоидотерапии в лечении пациенток с НЛФ и бесплодием проводилось определение показателей повышения вероятности развития благоприятного исхода (беременности): частоты исходов в основной группе (ЧИЛ), частоты исходов в группе плацебо (ЧИК), повышения относительной пользы (ПОП), повышения абсолютной пользы (ПАП), числа больных, которых необходимо лечить данным способом, чтобы достичь благоприятного эффекта у одного больного (ЧБНЛ), отношения шансов (ОШ) с расчетом 95% ДИ по формулам: ПОП=(ЧИЛ-ЧИК)/ЧИК; ПАП=ЧИЛ-ЧИК; ЧБНЛ=!/ПАП; ОШ=АБ/ВС [, , 2009].
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
