Анестезия в травматологии и хирургии (стр. 2 )

снова провести в глубину до ощущения сопротивления кости.

Иглу всегда следует вводить без шприца с обезболивающим  раствором, чтобы избежать его попадания в сосудиcmoe русло.

Необходимо помнить о следующих возможных осложнениях:

1. Прокол иглой плевры с развитием пневмоторакса; при этом возникают кашель, диспноэ, возможен коллапс.

2. Проникновение иглы в брюшную полость, что опасно проколом кишки, повреждением селезенки или крупного кровеносного сосуда.

3. Попадание иглы в межпозвоночное отверстие с проколом твердой мозговой оболочки и введением в субдуральное пространство анестезирующего вещества высокой концентрации и в токсической дозе, что может привести к тяжелейшим осложнениям вплоть до летальных исходов.

наверх 

Парасакральная анестезия по Брауну

Парасакральной анестезией осуществляется перерыв чувствительности спинномозговых нервов в области их выхода из 5 крестцовых отверстий. По существу это также является паравертебральной блокадой, только с иной техникой выполнения из-за анатомических особенностей этой области. Этим методом достигается обезболивание органов малого таза и промежности. Метод применяется в урологии, акушерстве и гинекологии.

Положение больного на спине или на боку с сильно согнутыми ногами и приведенными к животу бедрами. Длинную иглу (10—15 см) вкалывают сбоку от копчика через предварительно анестезированную кожу и продвигают к передней поверхности крестца до упора в костное препятствие на уровне второго сакрального отверстия. Затем иглу оттягивают несколько назад и спускают передний ее конец книзу. При продвижении иглы острие ее упирается в верхний край первого сакрального отверстия. Убедившись в этом, вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина.

Таким же образом, последовательно меняя положение острия иглы, вводят обезболивающий раствор на уровне второго, третьего и четвертого сакральных; отверстий с одной стороны, а затем в эти же области — с другой. Всего вводят около 200 мл новокаина.

Осложнения: травма иглой сакральных нервов, повреждение слепой кишки. Во избежание ранения прямой кишки иглу следует продвигать, ориентируясь на кость, или под контролем пальца, введенного в прямую кишку.

наверх 

Внутривенная регионарная анестезия

Метод основан на локальном действии анестетика, введенного в вену конечности ниже наложенного жгута. Обезболивающее средство, проникая в ткани конечности, благодаря диффузии действует на нервные окончания, нервные ветви и крупные стволы, при этом проявляется проводниковый эффект внутривенной регионарной анестезии.

Классическая методика местной внутривенной анестезии, |предложенная еще в 1908 г. Биром и впервые им примененная, состоит в следующем.

Конечность больного, лежащего на спине, приподнимают вверх; на нее, начиная с пальцев, накладывают эластичный бинт для обескровливания. Проксимальнее местa предполагаемого оперативного вмешательства накладывают жгут для прекращения артериального кровотока. После снятия эластичного бинта накладывают второй обескровливающий жгут дистальнее места операции. Между жгутами через небольшой разрез выделяют вену и в нее вводят обезболивающее вещество, например, 50-100 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Он проникает в капиллярную сеть, диффундирует через стенки капилляров в окружающие ткани и прерывает проводимость нервных элементов (окончаний волокон и стволов). При операциях на нижних конечностях для введения новокаина используют большую или малые подкожные вены, на верхних - головную, основную или срединную локтевую вены. По окончании операции медленно снимают проксимально наложенный жгут, чтобы предупредить быстроестрое всасывание новокаина и не допустить интоксикации.

(1954) значительно упростил методику внутривенного обезболивания. Венесекция, за редким исключением, заменена пункцией. При операциях на стопе и голени эластичный бинт накладывают на нижнюю треть бедра после того как в вену спущенной с края стола стопы введена игла для пункции. Для оттока венозной крови ногу поднимают кверху вместе с иглой, после чего перетягивают конечность для сдавления артериальных сосудов.

При оперативных вмешательствах на коленном суставе, в нижней или средней трети бедра эластичный бинт накладывают выше. При операциях на кисти и пальцах, на предплечье и локтевом суставе эластичный бинт накладывают на нижнюю треть плеча, а при вмешательствах в средней трети плеча или плечевом суставе — на проксимальную треть плеча или через подмышечную впадину. Раствор новокаина тогда вводят через кубитальную вену. Предельная доза 0,25% раствора новокаина — 3 мл/кг. В вены верхней конечности вводят 150—200 мл, нижней — 200—250 мл. Каждый раз после введения новокаина вводят половинное количество изотонического раствора хлорида натрия.

Внутривенная регионарная анестезия широко приме­няется за рубежом при операциях на верхних и нижних конечностях [Eerola Е., 1974; Junior A., 1974]. R. Mirakhur и соавт. (1974) для внутривенной анестезии применяют 0,5 и 0,35% растворы прилокаина или лигнокаина при операциях на конечностях. Лучшую анальгезию обеспечи­вает прилокаин. Для предупреждения общего токсическо­го действия анестетиков авторы рекомендуют ослаблять жгут не раньше, чем через 20 мин после инъекции, и делать это прерывисто. S. Моnе и соавт. (1974) также использовали лигнокаин (лидокаин) для внутривенной регионарной анальгезии; считая этот метод более про­стым и целесообразным по сравнению с регионарной нервной блокадой.

N. Pyrgos и соавт. (1976) сравнили результаты репозиции отломков при переломах при внутривенной регионарной анестезии и общем обезболивании. Авторы отметили следующие преимущества внутривенной аналь­гезии: менее длительный предоперационный период; возможность оперировать без анестезиолога, возмож­ность использования метода тогда, когда наркоз не безопасен (бронхит, диабет и др.); допустимость такого обезболивания у больных, поевших незадолго до получе­ния травмы (наркоз можно давать не ранее, чем через 4—6 ч после еды); ненужность постоянного наблюдения за больным после операции (наблюдение обязательно после наркоза); ненужность специального санитарного транспорта для отправки больного домой после вправления перелома.

Отражая опыт американских хирургов, R. Landeen и соавт. (1978) сообщили на Европейском конгрессе анесте­зиологов об успешном использовании маркаина для внутривенной регионарной анестезии при операциях на предплечье и кисти. По данным В. Ware (1979), маркаин является в настоящее время препаратом выбора для внутривенной регионарной анестезии.

Основными противопоказаниями для внутривенной регионарной анестезии являются детский возраст и психи­ческие заболевания. Осложнения внутривенной регионарной анестезии обычно возникают при быстром снятии жгута, приводящем к поступлению новокаина в кровяное русло и интоксикации.

наверх 

Внутрикостная анестезия

Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенного регионарного обезболивания и используется при ортопедических операциях на конечностях и в травматологии.

Обезболивающий раствор, введенный в губчатое вещество кости конечности, находящейся под жгутом, распространяется, по данным и соавт. 1969), по венозным и в меньшей степени по артериальным сосудам конечности до жгута. Специальные исследования показали, что раствор заполняет сосуды и капилляры сосочкового и сетчатого слоев кожи, подкожной клетчатки; инъецируются вне - и внутриствольные сосуды нервов, сосудистая сеть стенок сосудов, пери - и эндомускулярные сосуды, сосуды надкостницы и других тканей.

При внутрикостном введении новокаина в мыщелки бедра, плеча, большеберцовой кости, в локтевой отросток наступает проводниковая анестезия на дистальных участках конечностей. При введении обезболивающего раствора в кости кисти и стопы, в дистальные эпифизы голени и предплечья наступает прямая анестезия на всем протяжении конечности до жгута.

Внутрикостная анестезия осуществляется по следующей методике: на высоко поднятую конечность для лучшего оттока крови накладывают жгут выше места предполагаемой операции. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,25% раствором новокаина срез толстую иглу. Затем вращательным движением вводят иглу с мандреном в губчатое вещество кости. После удаления мандрена вводят 0,25% раствор новокаина. При операциях на стопе в количестве 100-150 мл, на кисти - 60-100 мл или соответственно 0,5% раствор в количестве 60 и 40 мл.

При операциях на стопе жгут накладывают на нижнюю треть голени. При анестезии голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра и вводят до 100 мл 0,5% раствора новокаина в пяточную кость или лодыжку. При операциях на бедре жгут следует наложить на верхнюю треть бедра, в его мыщелки вводят 120—150 мл 0,25% раствора новокаина. Максимальные количества 0,25% раствора новокаина для взрослых 250 мл, для детей 6—10 лет — 60мл; 11—14 лет — до 100мл. 15—17 лет— 150мл.

Дистальное стягивание жгутом конечности может оказаться болезненным. Для предупреждения боли накла­дывают второй жгут, дистальнее первого, уже в анестези­рованной области, а ранее наложенный жгут снимают. Вместо жгута можно использовать манжетку тонометра. Давление в ней поддерживают выше давления у данного

больного.

Осложнения внутрикостного обезболивания обычно связаны с быстрым снятием жгута и проявляются бледностью лица, холодным потом, сердечной недоста­точностью. Для предупреждения осложнений рекоменду­ется медленное снятие жгута после введения 2 мл раствора кофеина.

Противопоказания: тромбофлебит, выраженные оте­ки конечностей. Положительной чертой проводниковой анастезии является принципиальная возможность одной инъекцией обезболивающего раствора добиться обезбо­ливания обширной зоны операции.

Существенными недостатками практического исполь­зования этого метода являются трудность определения локализации нервных стволов, которая весьма вариабельна, возможность их травмы и опасность осложнений, связанных с попаданием концентрированных растворов местных анестетиков в сосудистое русло через поврежденные артерию или вену с последущей интоксикацией. Преодолеть эти недостатки возможно при доско­нальном знании анатомии нервных стволов и сосудов.